精神分裂症及其他.

精神分裂症及其他精神病性障碍第一节精神分裂症一精神分裂症的定义、流行学概述1、定义CCMD-3定义：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2、流行病学（1）患病率中国时点患病率：4.75‰（农村3.42‰，城市6.06‰)总患病率：5.69‰（1982），6.55‰（1999)美国（1988）：终生患病率为13‰（2）发病率国内部分地区大致为0.11‰～0.35‰之间美国六个地区为0.43‰～0.69‰（3）发病年龄–约半数在20～30岁–80%以上病人的初发年龄在16～35岁（4）性别–国外资料显示男女患病率无明显差异–国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1二、病因及发病机制（一）生物学因素1、遗传因素及其研究方法（1）临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究（2）实验遗传学研究连锁分析基因组扫描（3）研究结果——遗传风险度①与患者血源关系越近，患病的风险度越高②患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大③风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性别遗传④分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%（4）双生子研究结果①MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的35~60倍。②MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显。③双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素。（5）寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。2、神经发育异常（1）临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一。（2）分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。（3）神经发育异常的某些证据①非进展性的脑结构损害②非进展性的认知损害③细胞结构异常不伴有胶质细胞增生④儿童期就有认知和社会功能损害⑤神经系统软体征⑥过多的冬季出生和产科并发症3、生化假说（1）多巴胺（DA）假说60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关，这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人；以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常。修正的DA假说：阳性症状可能与DA功能亢进有关；阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关；具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系；多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状。（2）5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高。5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关。5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关。（3）精神分裂症与兴奋性氨基酸PCP(苯环已派啶)是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状。PCP主要作用部位是与N—甲基—D—天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体。PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放。动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状。（二）个性特征分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础。（三）心理、社会环境因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病。精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素。目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右。三、临床表现（一）前驱期症状1、心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等2、认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化3、感知觉改变（对自身或外界）4、行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等5、生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久。（二）显症期症状1．感知觉障碍（1）幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见；幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素。有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。（2）错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素（3）感知综合障碍：较常见（4）人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现。2．思维障碍（核心症状）（1）思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。（2）思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。（3）思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。3.情感障碍（1）情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征。（2）病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错。（3）抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右。（4）此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪（5）有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑。4.意志行为障碍（1）意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）（2）意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体（3）违拗、被动服从（4）木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋（5）激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低（6）自杀：约50%有自杀企图，约10~15%最终死于自杀（7）怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。5.定向、记忆和智能、自知力（1）时间、空间和人物定向一般正常（2）意识一般是清晰的（3）一般没有记忆和明显的智能障碍（4）部分病人有认知功能减退（5）多数病人有不同程度的自知力损害6.神经系统检查和心理测验（1）神经系统定位体症极为少见（2）神经系统软体征：轮替动作障碍，立体（空间）感觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻板动作等（3）眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常（素质标志？）（4）神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻（5）目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害（三）慢性期症状1、以阴性症状为主2、可残留个别阳性症状3、社会功能受损四、临床分型（一）常用分型类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型catatonic少见青、中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simplex少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差（二）I型和II型精神分裂症1、I型综合征特点（1）以阳性症状为主（2）对神经阻滞剂反应较好（3）常无智力缺如，亦无神经系统软体征（4）病理机制可能是D2功能增加2、II型综合征特点（1）以阴性症状为主（2）对神经阻滞剂反应不佳（3）有时存在智力减退和某些神经系统软体征（4）病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下五、诊断与鉴别诊断中国关于分裂症的诊断标准（CCMD-3）（一）症状标准(≥2/9项,单纯型另规定）1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏。3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。4、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想。6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作。7、情感倒错，或明显的情感淡漠。8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。9、明显的意志减退或缺乏。（二）严重标准1、自知力障碍2、社会功能严重受损或无法进行有效交谈（三）病程标准符合症状标准和严重标准，≥1个月，单纯型≥2年。（四）排除标准1、器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致）2、精神活性物质所致精神障碍3、非成瘾物质所致精神障碍（五）鉴别诊断1.某些神经症鉴别要点：（1）神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈。（2）分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。（3）仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。（4）一时难以诊断则需要一定时间的随访观察2.与抑郁性木僵鉴别（1）两者的情感障碍有本质的不同。（2）抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流。（3）紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。3.与躁狂鉴别（1）躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋。（2）躁狂病人常主动接触别人。（3）分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋。（4）分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人。（5）分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调。（6）有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等。（7）谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难。4.与反应性精神障碍鉴别（1）分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治。（2）反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持。（3）反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈。（4）反应性障碍病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂。（5）反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好。5.与偏执性精神障碍鉴别偏执性精神病妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格缺陷，思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退6.与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍鉴别这类疾病的鉴别要点：（1）精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重（2）幻觉常以幻视为主（3）较少有精神分裂症的“特征性”症状（4）病情的消长常与原发疾病密切相关（5）体格检查多少可找出某些阳性发现（6）实验室检查：常可找到某些证据7.与人格障碍的鉴别鉴别要点（1）详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期（2）病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。（3）精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。六、病程与预后（一）病程演变形式大致可归为以下几类：1、单次发作，完全持久的恢复。2、多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解。3、首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重。4、首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重。（二）精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：1、完全持久的恢复正常。2、病情多次复发，间歇期正常或基本正常。3、社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促。4、维持在慢性状态。5、衰退至终末期多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局。七、治疗与康复（一）精神分裂症治疗方法回顾1、