糖尿病及其临床合理用药(一)

糖尿病及其临床合理用药首都医科大学宣武医院沈芊一、血糖及其相关概念（一）血糖及其调节血液中的葡萄糖占绝大多数，血糖必须保持稳定水平。正常范围：空腹：3.9-6.1mmol/L，餐后2小时：3.9-7.8mmol/L。（幻灯片4-12）图表所示，血糖的来源主要是食物、肝糖原及非糖物质；血糖的去路主要是转化为能量、肝糖原、脂肪及氨基酸。糖类、脂肪、蛋白质之间可以互相转化。1.调节血糖的激素包括胰岛素，胰高血糖素，肾上腺素，甲状腺素，糖皮质激素，生长激素。胰岛素是唯一降低血糖的激素。2.血糖异常（1）低血糖：血糖3.9mmol/L；表现为大汗、面色苍白、疲乏；脑组织只能利用葡萄糖，严重低血糖可能导致神经系统症状；（2）高血糖。3.胰岛素降低血糖的机制（幻灯片19-23）图表所示，胰岛素促进糖原、脂肪、蛋白质合成，抑制糖原分解。（二）糖耐量1.人体对葡萄糖的耐受能力正常人餐后的最高血糖不会超过10.0mmol/L，正常人餐后2小时的血糖＜7.8mmol/L。2.胰岛素的分泌状况（幻灯片27）图表所示，口服75克葡萄糖一段时间后，观察血糖变化。二、糖尿病的定义是指血糖超过正常范围，从尿液排出。糖尿病防治指南定义，糖尿病为多病因的代谢疾病，表现为慢性高血糖，由于胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的疾病。三、糖尿病的诊断标准（幻灯片32-33）图表所示，糖尿病症状+随机血糖＞11.1mmol/L；空腹血糖＞7.0mmol/L；糖耐量试验2小时后血糖＞11.1mmol/L；满足以上任意一条即可诊断糖尿病。（幻灯片35-36）糖耐量受损，最终会发展为糖尿病，若不注意预防则进展更快。四、糖尿病的发病机制1.胰岛素分泌不足2.胰岛素抵抗是指胰岛素分泌量正常或组织对胰岛素的敏感性降低。五、糖尿病的临床表现糖尿病的分型包括1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病，其它类型糖尿病等。（1）1型糖尿病：胰岛β细胞受损，胰岛素绝对不足；很快出现症状；青少年多见。（幻灯片46-48）1型糖尿病表现为多饮、多食、多尿、体重减轻；虚弱、疲乏；视物模糊。（2）2型糖尿病：胰岛素抵抗为主；多见于肥胖者和中老年；起病慢。2型糖尿病缺乏典型症状，多表现为虚弱、疲乏；易反复感染。主要是长期血糖增高造成，若不控制血糖，会出现与1型糖尿病相似的症状。（3）妊娠糖尿病：糖尿病合并妊娠；妊娠所致的糖尿病。（4）其他类型糖尿病：胰腺疾病引起的糖尿病；药物引起的糖尿病。六、糖尿病的并发症若不控制血糖，会造成一系列并发症。（一）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，非酮症性高渗性昏迷，糖尿病乳酸酸中毒，低血糖昏迷。急性并发症的诱因：短时间内胰岛素过度缺乏；严重感染；降糖药使用不当；血糖过高或过低。（幻灯片55-59）1.糖尿病酮症酸中毒：由于胰岛素严重缺乏，脂肪动员以供能，而产生大量酮体，导致糖尿病酮症酸中毒。2.非酮症高渗性昏迷：血糖过高导致血液渗透压过高，组织脱水，昏迷。3.糖尿病乳酸酸中毒：常见于使用二甲双胍的病人。二甲双胍服用过量或长期使用，使糖酵解，产生乳酸。例如肌组织糖酵解产生乳酸，引起酸痛。4.低血糖昏迷：降糖药的不恰当使用或血糖未得到补充。（二）慢性并发症：感染，糖尿病肾病，心脏病变，神经病变，眼部病变，糖尿病足。1.感染：高血糖利于细菌繁殖；高血糖抑制白细胞的吞噬能力。常见泌尿道、呼吸道、皮肤黏膜感染。2.糖尿病肾病：高血糖刺激血管壁，使其变硬。3.心血管病变：糖尿病性高血压，心力衰竭，心绞痛。4.神经病变：表现为感觉异常。5.眼部病变:糖尿病视网膜病变。6.糖尿病足：糖尿病患者致残的主要因素。七、糖尿病的流行病学高血糖本身并不会带来严重损害。但糖尿病并发症给人体带来严重损伤，给自身、家庭和社会带来负担。（幻灯片69）图表所示，糖尿病的发病率逐年升高。（幻灯片70）图表所示，糖尿病患者最多的国家是印度、中国和美国。发病年轻化；1型糖尿病发病率的加快速度低于2型糖尿病；1型糖尿病的发病季节和病毒性疾病的流行符合，提示1型糖尿病可能跟病毒感染有关。（幻灯片72-76）图表所示，糖尿病发病率逐年递增，与糖耐量受损成正相关；1型糖尿病的并发症中，高血压居首位；2型糖尿病的并发症中，以神经病变居首位；2型糖尿病的并发症发病率比1型糖尿病明显升高，其中眼部病变、肾脏病变、神经病变最高发。糖尿病并发症的发病率，2型糖尿病要高于1型糖尿病。中老年人的血管本身已开始硬化，故与血管相关的并发症发病率高。八、1型糖尿病与2型糖尿病的区别（幻灯片78-85）1型糖尿病的发生率＞10%，年龄小于30岁，急骤发作；患者体型偏瘦；孪生者一致性低；胰岛细胞形态表现为β细胞消失；不注射胰岛素则会出现酮症酸中毒；内源性胰岛素分泌过少；所有病人需要胰岛素治疗；口服降糖药很少有效。2型糖尿病的发生率＞90%，年龄大于30岁，逐步发作；患者体型50%-80%为肥胖；孪生者一致性高；胰岛细胞形态表现为β细胞增生，体积减小；不注射胰岛素不会出现酮症酸中毒；内源性胰岛素分泌水平不同，胰岛素耐受；20%-30%需要胰岛素治疗；口服降糖药有效。一、糖尿病的防治（一）糖尿病的三级预防糖尿病的危害严重，目前不能治愈，但可以预防，其分为三级预防。糖尿病的预防在不同的医疗机构进行，一级预防在社区进行；二级预防在综合性医院的糖尿病专科进行；三级预防需要多学科参与。1.一级预防目标是预防糖尿病的发生，纠正可控的危险因素；预防糖尿病的发生，纠正可控的危险因素，定期体验，提高糖尿病的检出率；筛查的重点人群是年龄＞45岁，体型肥胖，既往体检发现空腹或餐后血糖异常。进行糖尿病宣传教育。1型糖尿病的危险因素：遗传易感性，自身免疫，病毒感染，牛乳喂养，接触某些药物和化学物质。2型糖尿病的危险因素：遗传易感性，体力活动减少，能量摄入过多，肥胖，胎儿和新生期营养不良，年龄，吸烟，药物刺激。2.二级预防针对已诊断糖尿病的患者，目的是降低血糖，减少并发症。糖尿病教育：调整生活方式；控制血糖、血脂、血压；控制体重；学会监测血糖；学会调整胰岛素的用量；定期进行并发症的自我筛查。3.三级预防针对已经出现并发症的人群，目的是减少并发症引起的残疾和死亡，改善糖尿病患者的生活质量。糖尿病的并发症由高血糖引起，应控制血糖至正常或接近正常，提倡健康的生活方式和科学的治疗，提醒病人定期随访。治疗目标：防止急性并发症，降低慢性并发症的风险；提高糖尿病患者的生活质量，保持良好的心理状态。（二）糖尿病的综合治疗糖尿病的治疗是综合性治疗，包括控制血糖、血压、血脂；改善生活方式；控制饮食；提高运动量；监测血糖；用药教育。高血糖的控制措施：生活方式干预，使用降糖药物。生活方式干预的目标：①控制体重：超重者使体重指数接近24，未超重者减重5%-7%；②每日总热量减少400-500卡；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到250-300分钟/周。饮食治疗：糖尿病病程中任何阶段都需饮食治疗，每天的主食减少2-3两。体育锻炼：加强心血管系统的功能，改善胰岛素的敏感性，改善血压、血脂、血糖，可减少降糖药物的用量。(幻灯片25）图所示，2型糖尿病的生活方式干预。生活方式干预可以起到降糖作用。二、注射用降糖药注射用降糖药主要是胰岛素；口服降糖药主要包括促进胰岛素分泌药，胰岛素增效剂，α糖苷酶抑制剂。胰岛素是由胰腺β细胞分泌的蛋白质类激素，口服给药会被破坏，只能注射给药。胰岛素的药理作用是促进糖代谢，促进脂肪和蛋白质合成。胰岛素的给药方式主要是静脉给药和皮下给药。胰岛素的不良反应主要是：低血糖和过敏。1965年中国科学家合成牛胰岛素结晶，胰岛素制剂现在临床广泛应用人胰岛素，不良反应发生率降低。（幻灯片32-33）胰岛素制剂的产生，主要通过化学转化合成和DNA重组技术。（幻灯片34）如图所示，胰岛素的作用时间：短效胰岛素作用高峰1-3小时，持续时间5-7小时；中效胰岛素作用高峰6-10小时，持续时间18-24小时；长效胰岛素作用高峰10-15小时，持续时间28-36小时。胰岛素制剂主要分为：短效胰岛素R；中效胰岛素N；长效胰岛素PZI。（幻灯片36-37）短效胰岛素例如诺和灵®R，主要给药方式是皮下注射，肌肉注射，静脉点滴。（幻灯片38-39）中效胰岛素例如诺和灵®N，主要给药方式是皮下注射。（幻灯片40-45）预混胰岛素包括：30R（30%短效胰岛素+70%中效胰岛素）和50R（50%短效胰岛素+50%中效胰岛素）。可以根据临床需要选用适合的胰岛素。诺和灵®30R可以长时间控制空腹血糖，诺和灵®50R可以快速控制餐后血糖，给药方式均为皮下注射。（幻灯片46)图所示，采用全球通用色标代表不同种类胰岛素。黄色代表短效诺和灵®R，绿色代表中效诺和灵®R，红色代表预混诺和灵®30R，灰色代表预混诺和灵®50R，以方便病人用药和医生开处方。（幻灯片49）胰岛素的储存需避光，2-8℃冷藏，不能冷冻，冷冻会改变胰岛素的结构，使效价降低。其储存时间：2-8℃可储存2年半，室温瓶装胰岛素可储存4周，室温笔芯胰岛素可储存4周，室温特充胰岛素可储存6周。外出旅行时的储存方法：避免阳光直射，避免用干冰，避免长时间振荡，需准备备用的胰岛素，乘飞机时要随身携带胰岛素，不要托运。胰岛素的注射部位：腹部皮下脂肪层，大腿皮下脂肪层，臀部，上臂。注射胰岛素的注意事项：注射后将针头停留在皮下6秒钟，立刻拔针则剂量不足，血糖控制不达标；轮换注射部位以避免肌肉萎缩；注射30分钟内食用碳水化合物，以避免低血糖发生；开药时注意药物的名称和规格；胰岛素与其他药物的相互作用：（1）增强降糖作用：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药物、甲氨蝶呤，口服降糖药；（2）减弱降糖作用：肾上腺皮质激素，甲状腺素，生长激素，噻嗪类利尿剂，口服避孕药，烟酸衍生物。（幻灯片62-65）图表所示为各类胰岛素制剂的性能比较。短效胰岛素可静脉注射，也可皮下注射，起效时间为0.5-1小时，持续6-8小时，多用于葡萄糖溶媒输液并发症抢救；中效胰岛素需皮下注射，起效时间为1小时，持续12-16小时，主要用于长期控制血糖；长效胰岛素需皮下注射，起效时间为3-6小时，持续24-36小时，较少应用。胰岛素的适应证：1型糖尿病患者；2型糖尿病经饮食控制和口服降糖药治疗无效患者；糖尿病合并妊娠及分娩；糖尿病合并重度感染、消耗性疾病；手术前后；糖尿病酮症及高渗性昏迷。胰岛素使用的新观点：2型糖尿病患者均应及早使用胰岛素，使胰腺β细胞得到休整。