糖尿病心理障碍及治疗-.

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的综合症，是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。其基本的病理生理改变是由于胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质和继发维生素、水、电解质代谢紊乱。早期无症状，发展到症状期，在临床上可出现多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏等症状。严重时可发生酮症酸中毒。（1）Ⅰ型糖尿病；（2）Ⅱ型糖尿病；（3）其他特殊类型；（4）妊娠期糖尿病。一、生物学原因；二、心理社会原因。据国内初步统计，在综合性医院初诊病人分类中，略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的病人是心理疾病，其余的1/3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。心身疾病（psychosomaticdisease）：又称心理生理障碍（psychophysiologicaldisease），是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和防治与心理因素密切相关。消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。皮肤:神经性皮炎、荨麻疹、瘙痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症神经系统:肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性斜颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛妇科：性冷淡、不孕症、更年期综合征；儿科：体位调节紊乱、脐周绞痛、精神性发热外科：手术后肠粘连、胃大部切除后进食障碍综合征口腔科：舌痛、口炎、口臭原发性糖尿病是一组严重影响人们心身健康的常见病。其病因和发病机理至今尚不完全清楚，一般认为遗传和心理、社会环境之间复杂的相互作用是糖尿病发病的主要因素。据国内有关研究显示糖尿病患者中有30%以上伴有焦虑、抑郁、情感不稳和神经衰弱等症状。还有研究证实，2型糖尿病情绪障碍的发生甚至早于糖尿病的发生。生物及社会心理因素间明显的交互作用，都会增加发生糖尿病并发症的可能性,并使病情复杂化。糖尿病33%老年痴呆30-35%肺气肿20-40%IBS50%爱滋病20-35%产后哺乳期15-25%慢性疼痛、类风湿12-30%脑血管疾病20-79%帕金森病40%心肌梗死45%高血压20%冠心病20-60%恶性肿瘤22-24%肾透析18-53%甲状腺功能异常10-30%外科手术后22-32%关注不够.正确诊断和治疗率低.就诊次数增加,临床工作负担增加,经济负担增加.治疗依从性差，血糖水平控制不佳，治疗效果不理想1、抑郁障碍；2、焦虑障碍；3、应激障碍——适应障碍。有专家认为,糖尿病合并抑郁障碍占所有糖尿病人的21.8-73%,糖尿病史在3年以上的患者几乎都有抑郁问题。抑郁患病率是非糖尿病者的2-3倍女性患者较男性患者多15-20%患抑郁障碍抑郁心境疲乏,动力缺乏兴趣和愉快感减低或消失睡眠障碍丧失自信和自尊自责,自罪悲观失望食欲和体重改变思维能力,注意力,记忆力障碍疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干、食欲减退等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、月经不调.睡眠障碍等.精神焦虑:自由浮动性焦虑,预期性焦虑等；躯体焦虑:植物神经症状和运动性不安等；睡眠障碍:入睡难,睡前焦虑,夜惊,恶梦等；焦虑症的临床表现根据疾病的不同而不同。惊恐障碍广场恐怖特定的恐怖广泛性焦虑障碍社交焦虑障碍焦虑障碍：20诊断病程主要特征惊恐障碍≥3次/月或首次发作后持续焦虑1个月没有任何明显诱发因素的、无法预料的惊恐发作反复发生患者可主动回避预计会发生惊恐发作的场景焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍≥6个月在多数日子里，几乎每天都对很普通的事情或活动有无法控制的过度担忧，常伴随躯体症状，如头痛或恶心无法忍受的不确定感社交焦虑障碍≥3个月过分或不现实地害怕社交或操作场合无法忍受的尴尬或别人的审视抑郁、焦虑的临床识别并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，改善的关键在于发现患者是否具有抑郁、焦虑的核心症状。抑郁发作◦指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）A.核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失◦1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。◦2.兴趣及愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？◦3.如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问：◦4.如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁症，应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看B），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。B.至少伴有下列附加症状中的四项：◦1.显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。◦2.几乎每天失眠或嗜睡。◦3.几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。◦4.几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。◦5.几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。◦6.几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。◦7.反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。广泛性焦虑症（或障碍，GAD）指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的。A.核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）◦1.过分焦虑：：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？◦2.过分担心：你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状（参看）B，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不超过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。􀂄B.至少伴有下列症状的三项：◦1.容易疲劳。◦2.注意力难于集中或感到脑子一片空白。◦3.易激惹。◦4.肌肉紧张。◦5.睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）。当需要了解抑郁、焦虑严重程度，或相关诊断标准，可参考下列诊断和评定量表：诊断标准：◦中国精神疾病分类与诊断标准（CCMD)◦美国精神疾病分类与诊断标准（DSM－－Ⅳ）◦国际精神疾病分类与诊断标准（ICD－－10）评定量表：◦综合医院焦虑抑郁评定量表(HAD)◦汉密尔顿抑郁量表(HAMD)◦汉密尔顿焦虑量表(HAMA)急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍急性应激障碍:是以急剧、严重的精神打击作为直接原因引起的精神障碍。如交通事故、空难、亲人亡故、地震、火灾等等。躯体疾病也可成为应激源。这些躯体疾病往往具有一定的临床特点：1）疾病性质严重；2）疾病治疗困难；3）疾病预后不良；4）疾病使病人和家属感到无能为力，无法对付，束手无策；5）没有预先想到，缺乏心理准备。临床表现：各种各样，差别很大。1.茫然，麻木，意识范围缩小；2.强烈的恐惧不安；3.兴奋、激动、活动过多，甚至无目的的逃跑；4.活动过少，甚至木僵，呆坐不语，毫无表情等；5.焦虑不安伴有心动过速，大汗，面部潮红，胸闷气短，全身发抖等；6.一般数分钟或几小时好转，少数在一周内症状消失。恢复后不能回忆当时的情况或片断回忆。适应性障碍：由慢性疾病和精神创伤导致的心理上的不适应。1.应激源：慢性疾病如糖尿病、癌症、心脑血管病等。处境变化如退休、移居、调换工作、搬迁等。慢性生活事件如夫妻关系不良、婆媳不和、邻里关系紧张、同事矛盾等。突发事件：5.12；温州动车事件；车祸等临床表现：以情绪和行为改变为主的各种症状，因人而异，并与年龄有一定相关性。一般在应激源发生后1个月内起病，症状持续至少1个月，应激源消除后，症状持续不超过6个月。1.青少年:以品行障碍常见，如对别人的攻击行为、侵犯别人的权利、违反社会公德，违反校规、逃学、毁物、打架、饮酒、抽烟等。有的还表现为情绪异常，抑郁、焦虑、冲动行为、易怒、明显的心理依赖等。2.老年人:非躯体疾病者，表现为躯体疾病的症状，以植物神经症状和抑郁、焦虑为主；躯体疾病为应激源者，疾病的症状表现恶化，体验明显增多，抑郁、焦虑明显等。很多表现根本无法用躯体疾病解释。费用是非抑郁者的4.5倍($247millionversus$55million)DeyiZheng,E,&Simpson,K.DiabetesCare2002;25(3),pp.464-470对胰岛素的敏感性降低，需要量增加.治疗依从性降低，导致糖尿病控制困难.慢性并发症增加，如视网膜病变、冠心病、脑中风、肾功能衰竭等.死亡率增加.1.放弃2.拒绝涉及糖尿病的相关话题3.不健康的饮食行为4.不服药5.缺少运动美国DiabetesCare文章（2005年11月）轻-中度抑郁障碍,II型糖尿病4154例，随访3年死亡率:无抑郁组8.3%轻度抑郁组13.6%重度抑郁组11.9%原因不明，可能与下列因素有关：1.心理压力过大有研究显示，知道自己患有糖尿病的患者的抑郁障碍明显多于不知道者。2.中枢神经系统病变,脑内的5-HT水平降低,导致抑郁障碍。3.糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、生活质量、人际关系、工作能力、经济收入和负担等都有很大的变化,导致情绪的障碍。4.共同基因。Lustmen等：351例糖尿病+中、重度抑郁障碍，舍曲林50-200mg/d治疗16周结果:1.156例抑郁症得到良好控制其中73例改服用安慰剂治疗复发平均时间57天79例继续服用舍曲林复发平均时间226天2.抑郁症缓解期患者的糖化血红蛋白显著低于基线。Lustman等：1.认知行为治疗能有效改善抑郁情绪和血糖水平。2.抗抑郁剂有效治疗抑郁障碍和改善血糖控制。3.二个问题要同时解决。◦研究发现改善糖尿病患者的焦虑、抑郁等负性情绪，有利于控制患者的血糖◦糖尿病患者服用MAOIs或TCAs虽然能改善抑郁情绪，但是由于食欲和体重的增加，会影响血糖的控制。◦􀂄SSRIs更适用于糖尿病患者。