糖尿病病人的护理.

第六节糖尿病DiabetesMellitus，DM教学目标【掌握】糖尿病的概念、糖尿病病人的临床表现及护理措施。【熟悉】糖尿病病人的护理评估、护理诊断及治疗要点。【了解】糖尿病的病因和分类。遗传因素环境因素共同作用血糖升高为特征代谢性胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在糖尿病史由遗传和环境相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖(简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。糖尿病的概念（一）1型糖尿病B细胞破坏，胰岛素绝对不足（二）2型糖尿病胰岛素相对缺乏（三）其他特殊类型糖尿病（四）妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。糖尿病的分型病因及发病机制环境因素遗传因素免疫因素胰腺炎、库欣综合征诱发危险因素:1、代谢紊乱症候群①.典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻②.皮肤瘙痒③.其他症状：四肢麻木、腰痛视力模糊等临床表现多尿多饮多食体重下降搔痒饥饿疲倦视物不清皮肤干燥护理评估糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症临床表现2、并发症﹛护理评估大血管病变1.大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损慢性并发症微血管病变1.受累部位：视网膜（致盲原因）、肾、心肌、神经组织视物不清失明尿毒症慢性并发症神经病变周围神经为最常见，通常为对称性,下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：尿潴留、胃肠功能失调和直立型低血压。慢性并发症糖尿病足概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。慢性并发症（三）、实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。护理评估3.葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250-300ml水中，于3~5min内服下，服后60、120min取静脉血测葡萄糖。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),可以确诊2.糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3.糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!（四）心理-社会状况悲观态度消极沮丧恐惧护理评估（五）治疗要点原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率五架马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测护理评估酮症酸中毒与高渗性昏迷的治疗立即输液，是首要的关键措施.一般2h内输入1000~2000ml，第一个24h输液总量约4000~5000ml小剂量速效胰岛素加生理盐水持续静滴（每公斤体重0.1U），控制高血糖就诊电解质及酸碱平衡失调，消除诱因和预防并发症。★护理诊断1.营养失调低于/高于机体需要量2.有感染的危险与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关3.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖反应。4.知识缺乏护理措施（1）饮食护理（2）休息与运动（3）病情观察（4）用药护理（5）并发症的护理（6）心理护理（7）健康指导饮食护理原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食护理1、简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重10%；肥胖：体重标准体重20%消瘦：体重标准体重20%(18%)体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖2、确定体力劳动类型体力劳动对照表：体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师、会计中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工3、确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日)5、三大营养素的热能分配比例15%25%60%碳水化合物脂肪4、每餐热量分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配蛋白质制定膳食计划举例男性56岁身高170厘米体重85公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症饮食护理制定膳食计划步骤1.计算标准体重：170-105=65（公斤）2.判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖3.判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动4.计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡5.总热卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余为脂肪6.根据每餐热量和三大营养素热能分配宜多用的食物（1）粗杂粮：荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜饮食护理忌（少）用的食物1.精制糖：白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。2.高碳水化合物低蛋白质的食物：马铃薯、芋头、藕、山药等，多吃时应减少主食量3.动物油脂4.甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。5.酒饮食护理注意事项1.严格定时进餐2.关键在于控制总热量3.严格限制甜食4.保持大便通畅5.监控体重饮食护理（2）休息与运动促进血液循环减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血糖规律运动的益处护理措施运动方式有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等最轻度的运动散步购物做家务持续30分钟消耗90千卡的热量轻度的运动太极拳体操持续20分钟相当于90千卡的热量中等强度运动骑车登山缓慢运动10分钟相当于90千卡的热量跳绳游泳持续运动5分钟相当于90千卡的热量强度运动运动量选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体60％的最大耗氧量．达到个体６０％的最大耗氧量时的心率=170－年龄时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜频率：每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱运动注意事项1.运动前评估：①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食⑤血糖高于14mmol/L不要运动；血糖6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物再运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。注意足部护理3.其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情观察病人体温、预防感染皮肤护理观察和记录病人的生命体征、神志定期监测血糖（3）病情观察护理措施口服降糖药物护理1.观察药物不良反应2.观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。3.指导患者按时进餐用药护理药物不良反应磺脲类——低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹。餐前半小时服非磺脲类——三餐前服,不进餐不服药双胍类——主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂——主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用噻唑烷二酮类——主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用用药护理胰岛素治疗的护理1.准确执行医嘱2.注射部位和方法3.观察和预防胰岛素不良反应4.治疗中检测血糖和尿糖的变化5.帮助病人了解使用胰岛素的注意事项。用药护理胰岛素使用注意事项胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法用药护理评估病人有无足溃疡的危险因素足部观察与检查预防足部感染：保持清洁、预防外伤、促进血液循环1、糖尿病足的护理并发症的护理2、酮症酸中毒病情观察1.患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现4.严重时可出现休克5.实验检查异常。并发症的护理酮症酸中毒急救护理措施1.绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3.预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理;禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。并发症的护理护士应指导病人避免不良心理反应，指导病人正确处理疾病所致的生活压力，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心。心理护理护理措施健康指导指导：自我监测和自我护理能力技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗定期复诊携带糖尿病卡片，以备急需护理措施