紫金财产保险股份有限公司团体住院安心健康保险条款

第1页共6页1紫金财产保险股份有限公司团体住院安心健康保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、被保险人清单名册、声明、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能参与投保团体正常工作或正常劳动的员工，可以作为被保险人参加本保险。第三条投保人为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第四条除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条本保险合同保险责任包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分。在本保险合同的保险期间内，保险人承担以下保险责任：（一）一般住院医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为三天，即：住院医疗津贴给付天数=实际住院天数-3天。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为一百八十天。（二）癌症住院医疗津贴：被保险人自本保险合同生效九十天后因初次罹患恶性肿瘤，经医院诊断必须住院治疗，保险人按被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴。每保险年度癌症住院医疗津贴给付天数最多为一百八十天。（三）住院手术医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须施行手术者，保险人根据被保险人所施行手术项目按表3标准给付手术医疗津贴，每保险年度手术医疗津贴给付金额以五千元为限。责任免除第六条被保险人因下列原因而致住院或手术，保险人不负给付保险金的责任：一、保单载明的投保双方约定的其他情形；二、未告知的既往症；三、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；四、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；五、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；第2页共6页2六、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；七、椎间盘突出症；八、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、被保险人自杀、殴斗或醉酒；十、投保人故意杀害、伤害被保险人；十一、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤或者抗拒依法采取的刑事强制措施；；十二、被保险人服用、吸食或注射毒品；十三、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；十四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十五、核爆炸、核辐射或核污染；十六、本保险合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）；发生上述情形，被保险人身故的，本保险合同对该被保险人保险责任终止，保险人退还该被保险人的未满期净保费。保险金额和保险费第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。本保险的保障分为三档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险期间第八条本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第九条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。第十一条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定。情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定；保险人未能在三十日内作出核定的，应与保险金申请人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，同时将核定结果及时通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十二条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定第3页共6页3给付的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十三条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。第十四条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。第十五条投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的，保险人可以解除本保险合同或取消该被保险人资格，并在扣除手续费后向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保费；2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付；3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。第十六条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十七条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。第十八条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。保险金申请与给付第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金第4页共6页4的责任。（1）保险金给付申请书；（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；（3）保险金申请人的身份证明；（4）由二级以上（含二级）或保险人所认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结及医疗费原始收据；（5）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。（7）除上述资料外，1）、申请一般住院医疗津贴时应提供医院出具的疾病诊断证明书。2）、申请癌症住院医疗津贴时应提供医院出具的有病理组织报告的疾病诊断证明书。3）、申请住院手术医疗津贴时应提供医院出具的手术证明。第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十一条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十二条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第二十三条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（1）保险合同解除申请书；（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；（3）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。释义1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。2、保险人：指与投保人签订本保险合同的紫金财产保险股份有限公司。3、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第5页共6页54、医院：指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。5、住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。6、每次住院：指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。7、手术：指被保险人因疾病或意外伤害事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。8、既往症：指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。9、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。10、癌症：指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病除外：（二）第一期何杰金（HODGKIN）氏病；（三）慢性淋巴性白血病；（三）原位癌；（四）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；（五）男性早期前列腺癌（分级为T1级，包括T1a及T1b）。被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间，本项责任除外。11、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。12、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。13、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。14、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。15、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。16、无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者：（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；第6页共6页6（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂