血浆置换原理和应用-实践版

血浆置换基本原理与ICU临床应用科内讲课内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG血浆置换将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的血液滤过血液灌流血浆置换血液透析清除方法血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径0.04~0.05m,MW1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.20~06.0m,MW6000000DCBP清除物质的要求大：被清除物质分子量很大（≥15000Da）,以至于其他血液净化方式无法清除长：被清除的物质半衰期长，因为通过TPE可以保持较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件短：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间，因此通过TPE能在短时间内做到体外清除。CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasmaexchange分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料制成中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6um滤过的分子量6万～600万可进行非选择性或选择性分离置换液新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液，有条件的情况下应首选。新鲜冰冻血浆+白蛋白:常用浓度为4%-5%，配置过程中要注意保持电解质平衡新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉血浆置换的量-效关系血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量（EPV）(L)EPV＝0.065×(1－Hct)×体重实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%~70%;循环次数越多,交换效率越低为何置换固有血浆量的65%~70%？为何置换固有血浆量的65%~70%？为何置换固有血浆量的65%~70%？为何循环次数越多,交换效率越低？免疫球蛋白清除血流动力学•特点：较长半衰期：IgG21d，IgM5d稳定的血管外分布：IgG60%,IgM20%血管内至血管外慢：1-3%/小时结果：单次TPE后免疫球蛋白水平的下降和总体符合的绝对关系不大，因此一次TPE后要等待足够的血管内浓度后（大约24-48小时）再行TPE有意义。内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG血浆置换的适应症(病理生理)清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病:SLE,Goodpasture综合征，MM致肾衰，急进性肾小球肾炎，IgA肾病药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素重症肌无力及其危象格林－巴利综合症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒综合征（HUS）并发症及处理（枸橼酸致低钙）1.枸橼酸从何而来2.枸橼酸为何引起碱中毒和低钙4.如何预防枸橼酸所致低钙血症3.枸橼酸致低钙血症症状体征枸橼酸从何而来•血库使用枸橼酸保存血液•采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:–血液进入体外循环后即加入枸橼酸–血液进入体内前补充Ca2+–体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常–通过测定Ca2+监测抗凝枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+枸橼酸为何引起碱中毒和低钙枸橼酸中毒表现低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T间期延长,严重时低血压及心脏抑制。•枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。如何预防枸橼酸所致低钙血症•因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，用新鲜冰冻血浆作为置换液也有枸橼酸中毒风险，对此：•每升冰冻血浆给予10%葡萄糖酸钙10mlIv•常规地塞米松5mgiv并发症及处理（变态反应）•常见于应用冰冻血浆作为置换液•主要表现：发热、战栗、荨麻疹、哮喘，低血压、喉痉挛。•预防措施：治疗前1h/7h/13h各注射50mg泼尼松治疗前1h注射50mg苯海拉明治疗前1h注射25mg麻黄碱一旦喉头水肿（0.3-0.5ml付肾）并发症(与ACEI相关的非典型反应)•反应原理：ACEI能够阻断缓激肽的降解，TPE过程中缓激肽一旦被催化，将会引起严重的变态反应。•应对措施：TPE前至少24小时禁用ACEI并发症及处理出血给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血代谢性碱中毒补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱并发症及处理（四）高血容量/心功能不全输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可该5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教心律失常维持合适的容量状态，维持电解质的稳定其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症TPE能短时间内去除致病因子，但不是病因治疗，治标不治本，不能忘记病因治疗，比如激素或免疫抑制。•