内科住院患者VTE防治(凌春华)

内科住院患者VTE防治苏州大学附属第一医院凌春华肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE约占院内死亡率的10%PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数PE患者院内死亡率高，每10例院内死亡中，就有1例是PE导致的VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率VTE发病率（每100,000患者•年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)国内外指南一致指出----要积极预防VTE的发生VTE是最有可能预防的一种致死性疾病历时4年—血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议8thEdition9thEditionACCP-9非手术患者的VTE预防2.0内科急症住院病人2.3对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。2.7.2对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。3.0危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。4.0门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（1B级）。4.2.2对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。4.4对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预防（2B级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。5.0长期卧床患者5.1对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装置……低分子肝素弹力袜口服抗凝药VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案风险评估模型VTE风险评估模型Caprini风险评估Pauda风险评估Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9内科评分模型Pauda风险评分Pauda评分由Kucher评分发展而来JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大学Pauda风险评分得分≥4为VTE高危风险因子分数1、活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗）32、VTE病史（排除浅表静脉血栓）33、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）34、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）35、近期（≤1个月）创伤和/或手术26、高龄（≥70岁）17、心衰和/或呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性脑卒中19、急性感染和/或风湿性疾病110、肥胖症（BMI≥30）111、正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄≥85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR1.5）血小板计数50×109/L严重肾衰竭（GFR30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性INR：凝血酶原时间，国际标准化比率GRF：肾小球滤过滤Pauda评分ACCP9出血风险SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法根据VTE风险等级决定预防策略2-计算患者的风险评分ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S风险评估及时预防Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数1、活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑