骨科解剖及手术切口入路详解

骨科解剖及手术切口入路详解腋窝顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。腋窝的内容物腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉腋静脉及其属支臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经腋淋巴结肩关节是人体具有最大活动范围的关节。它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护。临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入。上臂上臂浅层结构：臂前区有三条皮神经分布：臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。臂后区有四条皮神经分布。臂外侧上皮神经，臂外侧下皮神经，臂后皮神经，前臂后皮神经。头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺侧。到达臂前区后，头静脉沿肱二头肌外侧沟上行，最后经三角肌与胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉；贵要静脉和前臂内侧皮神经走行于肱二头肌内侧沟的下半，它们在臂中点平面出入深筋膜，贵要静脉汇入肱静脉，或直接续干腋静脉。上臂深层结构前臂前群肌有：肱二头肌，喙肱肌，肱肌；前臂后群肌有：肱三头肌。肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的前方。其在臂部最重要的分支是肱深动脉，起自肱动脉上端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿途分支营养肱三头肌和肱肌。两条肱静脉则与肱动脉伴行。正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区，然后经肘后内侧沟至前臂前区。桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后区。肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称为前臂外侧皮神经。肱二头肌外侧沟下部还有前臂外侧皮神经走行。肱骨肌管由肱三头肌的内、外侧头、长头与肱骨桡神经沟形成一个绕肱骨中份后面的管道，内有桡神经及伴行的肱深血管，故又名桡神经管。由于桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时，易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。在肱骨髁前面有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经，血管神经束前面是坚韧的肱二头肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血管神经容易受损。一肱骨手术入路肱骨前外侧入路1、皮肤切口：切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，再根据需要沿肱二头肌外侧缘向远侧延伸。切口终止于肘关节屈侧皮肤横纹上方5cm处。2、神经界面：切口近侧，界面位于三角肌（腋神经）和胸大肌（胸前内、外侧神经）之间切口远侧，界面位于肱肌内侧肌纤维（肌皮神经）和外侧肌纤维（桡神经）之间。3、分离：切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。4、注意事项a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤。c.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可过大，以免损伤腋神经。肱骨远端前外侧入路1、皮肤切口：自肘上10cm开始，沿肱二头肌外侧缘向下，到肘屈侧皮肤横纹止。2、神经界面：此入路没有神经界面，由于肱桡肌和肱肌外侧部分肌纤维均由桡神经在近切口处发出的神经分支支配，所以向近侧延伸切口，可能造成肱肌外侧部分肌纤维失神经支配，但不会产生显著的影响。此处切开深筋膜时，要注意损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。3、分离：沿皮肤切口线切开深筋膜，牵开肱二头肌，显露肱肌和肱桡肌。自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出桡神经，将其向外牵开，沿肱肌外侧缘纵向切开，直达骨膜。4、注意事项：在切开肱肌前，必须先解剖出位于肱肌和肱桡肌之间的桡神经并予以保护，前臂外侧皮神经在切口远侧自肱二头肌深面穿出，行于肱肌和肱桡肌表面，位置浅表，切开深筋膜时，要注意辨认和保护此神经。前臂浅层结构前臂前区：浅筋膜中尺侧有贵要静脉及其属支，以及前臂内侧皮神经；桡侧有头静脉及其属支，以及前臂外侧皮神经；正中神经和尺神经的掌支均于屈肌支持带近侧浅出深筋膜。前臂后区：浅筋膜内有头静脉和贵要静脉的属支，彼此吻合成网。前臂后神经是桡神经的分支，与前臂内、外侧的皮神经共同分布于该区的皮肤。深层结构前臂前区的深筋膜向深部发出肌间隔，介于屈、伸肌之间，分别连于尺、桡骨；前臂深筋膜、肌间隔与两骨和前臂骨间膜共同围成前臂骨筋膜鞘。临床上常由于创伤骨折导致骨筋膜室综合症引起骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而挛缩坏死。前臂肌前群：共有9块，分为3层。（1）浅层：从桡侧到尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、及尺侧腕屈肌。（2）中层：只有指浅屈肌。（3）深层：桡侧为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌，两肌远侧深面为旋前方肌。前臂肌后群：共10块，分为两层。（1）浅层：共有5块肌，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。它们以一个共同起点，即伸肌总腱起自肱骨外上髁后面；另外还起自深筋膜深面及各肌之间的肌间隔。（2）深层：有5块肌，旋后肌位于上外侧部，其余从桡侧向尺侧为：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。桡动脉有两条伴行静脉，行于肱桡肌尺侧缘，此缘是暴露桡动脉的标志。该动脉上1／3位于肱桡肌与旋前圆肌之间，下2／3位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，其远侧1／3位置表浅，为触摸脉搏处。桡神经浅支：是桡神经干的直接延续，沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧；在前臂近侧1／3，两者相距较远，中1／3二者相伴行，远侧1／3又分开；经肱桡肌腱深面，转至前臂后区，分布于腕及手背桡侧半皮肤，以及桡侧两个半指近节指骨背侧皮肤。尺动脉：经旋前圆肌深面，穿指浅屈肌腱弓至前臂前区尺侧；在前臂近侧1／3，位于指浅屈肌深面，在远侧2／3，位于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间，经屈肌支持带的浅面、豌豆骨桡侧入手掌。尺动脉上端发出骨间总动脉，该动脉分为骨间前、活动脉，分别行于前臂骨间膜前、后方。尺神经：自肘后尺神经沟下行，穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂前区。在前臂近侧1／3与尺血管相距较远，于远侧2／3伴行于尺血管尺侧，经腕部豌豆骨挠侧入手掌。尺神经发肌支支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；于桡腕关节近侧5cm处分出手背支，分布于手背尺侧半皮肤。正中神经：穿旋前圆肌肱、尺二头之间，经指浅、深屈肌腱弓深面，至前臂中1／3位于指浅、深屈肌之间，远侧1／3位于桡侧腕屈肌与掌长肌之间。手术中应注意与掌长肌腱的鉴别。正中神经发肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌，并发出掌支分布于手掌近侧部皮肤。正中神经的桡侧没有分支，是其安全侧。骨间前动脉的分支及其伴行静脉是正中神经的伴行血管。骨间前神经是正中神经的分支，与起自骨间总动脉的骨间前动脉伴行，位于前臂骨间膜前方，拇长屈肌和指深屈肌之间，旋前方肌深面。发支支配拇长屈肌、指深屈肌挠侧半和旋前方肌。桡神经在肘窝分为浅、深二支。深支行向下后，发支支配桡侧腕长，短伸肌和旋后肌，随后穿入旋后肌，并在桡骨头下方5～7cm处穿出该肌，改名为骨间后神经，发支支配其余诸肌。骨间后动脉：起自骨间总动脉，经骨间膜近侧缘进入前臂后区，在浅、深层之间伴骨间后神经下行，分支营养临近诸肌，并参与肘关节动脉网。该动脉有骨间后静脉伴行。一桡骨和尺骨手术入路桡骨前侧入路1、皮肤切口：切口起自肘屈侧皮肤横纹的肱二头肌腱外侧，向下直至桡骨茎突，作一直切口，切口长度视手术需要而定。2、神经界面：界面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者为桡神经支配，后者为正中神经支配。3、分离a.切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找到肱桡及内侧缘。在切口近侧找到它和旋前圆肌的界线，在切口远侧找到它和桡侧腕屈肌的界线，沿上述间隙向远近侧分离出桡神经浅支。b.桡骨近侧1/3为旋后肌覆盖，骨间后神经穿经其间达前臂背侧骨筋膜鞘，它是这一入路唯一最易受损的重要结构。因此要使前臂充分旋后，暴露桡骨前侧的旋后肌附着点，沿旋后肌附着缘切开，向外侧作骨膜下剥离。c.桡骨中1/3前面为旋前圆肌和指浅屈肌所覆盖，使前臂旋前以显露桡骨外侧的旋前圆肌和指浅屈肌的止点，切断肌止点，作骨膜下剥离。d.桡骨远侧1/3部有拇长屈肌和旋前方肌分别起、至于桡骨中下1/3前侧及后外侧，要显露桡骨，需使前臂旋后，切开两肌在桡骨外侧的起、止部骨膜，作骨膜下剥离。4、注意事项a.骨间后神经在绕过桡骨颈进入旋后肌部最易损伤，只有在前臂充分旋后时，旋后肌止点才能充分暴露以确保安全。b.桡神经浅支在肱桡肌深面下行，游离并向外牵开“可动肌腹”时较易受伤。c.在切口近侧，桡动脉行经肱二头肌腱内侧，为避免损伤，手术要保持在肱二头肌腱外侧近侧。d.桡返动脉起自肘关节稍下方，进入肱桡肌前分成两支，为使桡动脉和桡神经浅支能够移动，必须结扎切断这些动脉支。尺骨后侧入路1、皮肤切口：沿尺骨皮下缘作纵切口，其长度视需要而定，骨折病例，切口的中点要在骨折处。2、神经界面：界面位于尺侧腕、伸屈肌之间，前者为尺神经支配，后者为骨间后神经支配。3、分离：沿皮肤切口切开深筋膜。沿尺骨皮下缘从腱膜上切开起始于此的尺侧腕伸肌纤维，并从尺骨上剥下腱膜。在鹰嘴部，沿肘后肌平面切开尺侧腕屈肌。然后沿尺骨纵轴切开骨膜，作骨膜下剥离。4、注意事项a.尺神经在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行，为安全，要尽可能长地作尺侧腕屈肌地骨膜下剥离。如果在肌肉内进行解剖，特别在近侧极易损伤尺神经，在剥尺骨近侧1/5的尺侧腕屈肌之前，要找到穿过该肌两头之间的尺神经。b.尺动脉在尺神经桡侧伴行，手术时要注意严格骨膜下剥离。屈肌支持带：是腕前深筋膜增厚形成的扁带，厚而坚韧。桡侧附着于手舟骨和大多角骨的结节；尺侧附着手豌豆骨和钩骨钩；近侧续前臂深筋膜；远侧连掌腱膜。它与腕骨沟共同构成腕管。掌长肌腱、尺神经和尺动脉经屈肌支持带浅面入掌；指浅、深屈肌腱及其滑膜鞘，拇长屈肌腱及其滑膜鞘和正中神经均经其深面入掌；桡侧腕屈肌腱穿过屈肌支持带在大多角骨附近入掌。伸肌支持带又名腕背侧韧带，由腕背深筋膜增厚而成；内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远端外侧缘。它向深面发出5个隔，附于尺、桡骨背面，形成6个骨纤维性管道，有9块前臂伸肌的肌胆及其腱鞘通过。从桡侧至尺侧依次为：