第4章辅助检查.

神经病学(第5版)第四章神经系统疾病的辅助诊断方法TheSpecialTechniquesforNeurologicalDiagnosis本章重点1.腰椎穿刺的适应证\禁忌证&并发症2.CSF常规\生化检查的临床意义3.CT\MRI&脑血管造影(DSA)的适应证4.脑电图检查的适应证&正常所见5.脑干诱发电位检查适应证&意义6.肌电图检查的适应证&临床意义7.TCD的临床意义8.SPECT\PET检查的适应证&临床意义第一节脑脊液检查成人CSF总量110~200ml,平均130ml生成速度0.35ml/min,约生成500ml/d,人体CSF更新3~4次/d脑脊液(CSF)循环通路CSF自侧脑室脉络丛分泌→室间孔(Monro孔)→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→中间孔&侧孔→脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池→上矢状窦蛛网膜颗粒吸收1.适应证CNS疾病诊断&鉴别诊断:脑炎\脑膜炎&脱髓鞘疾病蛛网膜下腔出血脑膜癌病\颅内转移瘤脊髓病变\Guillain-Barré综合征等治疗性穿刺:可行鞘内药物注射腰椎穿刺颅内压增高&明显视乳头水肿怀疑后颅窝肿瘤穿刺部位化脓性感染&脊椎结核脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态血液系统疾病药物引起出血倾向&血小板50109/L2.禁忌证腰椎穿刺腰穿后低颅压头痛最常见,持续2~8d额\枕部头痛明显,可伴颈背痛,咳嗽\喷嚏\站立时症状加重,严重者伴恶心\呕吐&耳鸣平卧位头痛可减轻,应大量饮水,必要时静脉输入生理盐水3.并发症腰椎穿刺颅内压增高(200mmH2O)见于:脑肿瘤\脑水肿\脑膜炎&脑炎\蛛网膜下腔出血\静脉窦血栓形成\良性颅内压增高症心衰\肺功不全&肝昏迷正常压力侧卧位80~180mmH2O采取CSF前\后分别测定初压&终压颅内压减低(70mmH2O)见于:椎管梗阻如脊髓压迫症\CSF漏&脱水脑脊液常规检查1.压力测定2.压腹试验&压颈试验压腹试验压颈试验前先作压腹试验,CSF压力迅速上升,解除压迫后压力迅速↓,证明穿刺针在椎管内压颈试验测初压后用手同时压双侧颈静脉10s,迅速放松观察压力变化&回落速度脑脊液常规检查椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)图1图2图32.压颈试验(Queckenstedttest)椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查压迫一侧颈静脉,压力不升;压迫对侧上升,提示该侧横窦闭塞颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验,以免发生脑疝2.压颈试验(Queckenstedttest)脑脊液常规检查三管法▓CSF连续均匀血色--新鲜出血▓各管CSF颜色依次变淡--副损伤▓血性CSF离心后变为无色--新鲜出血或副损伤,离心后黄色--陈旧出血3.性状▓CSF浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎正常CSF无色透明脑脊液常规检查▓结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜▓化脓性脑膜炎CSF如米汤样▓CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高--弗洛因征(Froinsyndrome),见于椎管梗阻3.性状脑脊液常规检查4.细胞数正常为0~5106/L,多为单个核细胞(MNC)涂片检查发现致病菌\真菌&脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断细胞数增多--脑脊髓膜&脑实质炎症病变脑脊液常规检查5.Pandy试验蛋白定性试验CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐球蛋白含量愈高,反应愈明显可出现假阳性脑脊液常规检查1.蛋白质۩蛋白增高见于Guillain-Barré综合征\脊髓压迫症\CNS感染\脑肿瘤&脑出血等۩蛋白降低见于极度虚弱&营养不良脑脊液生化检查۩正常含量0.15~0.45g/L(15~45mg/dl)2.糖▼正常值2.5~4.4mmol/L(50~75mg/dl)▼含量受血糖水平影响,为血糖的50%~70%▼糖含量降低[2.25mmol/L(45mg/dl)]见于化脓性\结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等▼糖含量增加见于糖尿病脑脊液生化检查3.氯化物▲正常值120~130mmol/L(700~750mg/dl)▲血清氯▲细菌性\真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低▲结核性脑膜炎明显降低脑脊液生化检查▼玻片离心法取1~2mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞-姬染色镜检▼可进行细胞分类,发现肿瘤细胞\细菌&真菌等1.细胞学检查脑脊液特殊检查蛛网膜下腔出血(SAH)呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应,4~5d后出现含铁血黄素巨噬细胞,可持续数周至数月1.细胞学检查细胞增多CNS化脓性感染以中性粒细胞为主病毒性感染以淋巴细胞为主结核性脑膜炎呈混合性细胞反应脑脊液特殊检查2.病原学检查①病毒学检测CSF分离出病毒&PCR检测(+)或抗体(+)有助于诊断,但阴性不能排除诊断单纯疱疹病毒(HSV)早期抗原(+)提示近期感染,血清HSV-IgG可终生存在,发病初期HSV-IgM(+)更有意义脑脊液特殊检查2.病原学检查②囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法CSF抗体(+)提示脑囊虫脑脊液特殊检查第二节神经影像学检查一、头颅&脊柱X线平片♫利用X线检查颅内&脊柱病变的基本方法,敏感性较差适于♫头颅形态&大小畸形,♫颅骨外伤&炎症♫肿瘤&肿瘤样病变等♫采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR),可极大提高图象清晰度&对比度一、头颅&脊柱X线平片1.头颅平片包括正位&侧位,颅底压迹\内听道\视神经孔\舌下神经孔&蝶鞍像等简便安全,目前已被CT&MRI等手段取代一、头颅&脊柱X线平片主要观察:颅骨厚度\密度&各部位结构颅底裂&孔蝶鞍颅内钙化斑1.头颅平片一、头颅&脊柱X线平片2.脊柱平片包括后前位侧位斜位一、头颅&脊柱X线平片观察▓脊柱生理曲度▓椎体发育异常\骨质破坏\骨折\脱位\变形&增生▓椎弓根形态\椎间孔&椎间隙改变▓椎板&棘突破坏,脊柱裂\椎旁软组织阴影等2.脊柱平片一、头颅&脊柱X线平片二、脊髓造影&脊髓血管造影腰穿,造影剂碘苯酯或泛影葡胺注入蛛网膜下腔,改变体位,X线下观察流动有无受阻及部位&形态病变部位摄片脊髓碘水造影后CT扫描更有助于诊断二、脊髓造影&脊髓血管造影1.脊髓造影适应证☻脊髓压迫症(脊髓肿瘤\椎间盘脱出\椎管狭窄&慢性粘连性蛛网膜炎等)☻目前已被MRI取代,MRI特别是MR水成像可清晰显示神经根等结构1.脊髓造影二、脊髓造影&脊髓血管造影2.脊髓血管造影◙可诊断脊髓血管畸形&脊髓动静脉瘘(右图)◙水溶性碘造影剂注入脊髓动脉系统,可显示血管分布二、脊髓造影&脊髓血管造影三、数字减影血管造影DigitalSubtractionAngiography(DSA)优点:简便快捷\血管影像清晰\可选择性拍片1.原理三、数字减影血管造影(DSA)应用电子计算机程序将组织图像→数字信号输入并储存,经动脉或静脉注入造影剂获得第2次图像经计算机减影处理(减去骨骼\脑组织等影像),保留充盈造影剂的血管图像,经再处理传送到监视器采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑血管走行\移位\闭塞&异常血管等DigitalSubtractionAngiography2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)3.椎动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)3.椎动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)3.椎动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)3.椎动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)头颈部血管病变,如动脉瘤&血管畸形等其他检查方法不能取代4.适应证三、数字减影血管造影(DSA)四、电子计算机体层扫描(CT)ComputerizedTomography利用各种组织对X线吸收系数不同,通过电子计算机处理,显示不同平面脑实质\脑室&脑池形态图像☻X线吸收高于脑实质显示高密度影如钙化&出血☻X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影如坏死\水肿\囊肿&脓肿等四、电子计算机体层扫描(CT)1.原理四、电子计算机体层扫描(CT)优点◙无创,简便迅速◙敏感性较常规X线高100倍以上,可确切显示脑组织&病变影像四、电子计算机体层扫描(CT)♥颅内血肿♥脑外伤♥脑出血\蛛网膜下腔出血♥脑梗死♥脑肿瘤♥脑积水♥脑萎缩♥脑炎症性疾病&脑寄生虫病(如脑囊虫)等2.适应证四、电子计算机体层扫描(CT)静脉注射泛影葡胺可使病灶增强,提高诊断阳性率四、电子计算机体层扫描(CT)静脉注射含碘造影剂后,用螺旋CT或电子束CT,在造影剂充盈受检血管高峰期连续薄层扫描,经计算机处理图象后重建血管立体影像清晰显示Willis动脉环,大脑前\中&后动脉及主要分支,为脑血管病变提供诊断依据3.CT血管造影(Computedtomographyangiography,CTA)四、电子计算机体层扫描(CT)3.CT血管造影(CTA)CTA可以三维成像四、电子计算机体层扫描(CT)五、磁共振成像(MRI)MagneticResonanceimaging五、磁共振成像(MRI)MRI自80年代初开始用于临床颅内&脊髓病变重要的影像学诊断技术1.原理利用人体内H质子在主磁场&射频场中被激发产生的共振信号,经计算机放大\图像处理&重建后得到磁共振影像流空效应心腔&大血管在T1WI&T2WI均呈黑色五、磁共振成像(MRI)头颅MRI水平位图像头颅MRI矢状位图像头颅MRI冠状位图像颈椎MRI胸椎MRI腰椎MRI全脊椎MRI正常图像2.临床应用◙脑梗死◙脑肿瘤◙脱髓鞘疾病◙脑炎◙脑囊虫◙脑白质病变◙脑变性疾病◙脑萎缩◙脑先天发育畸形◙颅脑外伤脑梗死结核脑囊虫五、磁共振成像(MRI)◙脊髓肿瘤◙脊髓空洞症◙椎间盘脱出◙脊椎转移瘤&脓肿2.临床应用颈椎间盘突出脊髓空洞症五、磁共振成像(MRI)3.MRI增强▲增加对肿瘤&炎症病变敏感性▲确定肿瘤手术&放疗范围▲顺磁性造影剂钆(gadolinium-DTPA)通过改变氢质子磁性作用可改变弛豫时间,获得高MR信号,产生有效的对比效应五、磁共振成像(MRI)3.磁共振成像血管造影(MRA)利用血液中运动的质子作为内在流动标记物,使血管与周围组织形成对比,经计算机处理后显示血管影像&血流特征MRA正常表现五、磁共振成像(MRI)临床应用:颅内动脉瘤脑血管畸形大血管闭塞性疾病静脉窦闭塞图示基底动脉尖部动脉瘤3.磁共振成像血管造影(MRA)五、磁共振成像(MRI)DWI是广义的功能性MRI技术测量病理状态下水分子布朗运动特征缺血性脑血管病发病2h内显示缺血病变4.MR弥散加权成像(DWI)五、磁共振成像(MRI)显示毛细血管网血流情况局部脑血容量\局部脑血流量&平均通过时间评价提供周围组织氧&营养物质的功能状态5.MR灌注加权成像(PWI)静脉注射顺磁性对比剂观察成像变化缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变五、磁共振成像(MRI)6.DWI和PWI的意义◙DWI-PWI之差是治疗时间窗或半暗带存在时间的客观影像学依据◙弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断脑卒中五、磁共振成像(MRI)有助于病变定性但不能作为独立指标诊断疾病MR波谱(MRS)分析组织中化学成分,包括N-乙酰天门冬氨酸(NAA)\肌酸\胆碱&乳酸等,以质子频谱图表示MR波谱五、磁共振成像(MRI)以脱氧血红蛋白的敏感效应为基础,对皮质功能进行定位成像大脑皮质某一区域兴奋时,局部氧&血红蛋白含量增加,T2WI信号强度增高功能性与形态性影像结合,为临床诊断提供重要信息MRI脑功能成像(fMRI)视觉功能成像\听觉功能成像&运动功能成像五、磁共振成像(MRI)第三节神经电生理检查一、脑电图(EEG)EEG是脑生物电活动的检查技术通过测定自发的有节律的生物电活动,了解脑功能状态一、脑电图(EEG)1.检测方法电极安放采用国际10~20系统,参考电极通常置于双耳垂过度换气\闪光刺激\睡眠,戊四氮或美