第8版甲亢PBL

天津医科大学授课教案（共14页、第1页）课程名称：内科学课程内容：甲状腺机能亢进教师姓名：王艳萍职称：副主任医师教学日期：2014年11月8日8时—10时授课对象：基础医学院2011级临床4班、麻醉（本科）教材版本：内科学第8版授课方式：讲授学时数：5听课人数：本单元或章节的教学目的与要求：（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。（二）熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。（三）了解：1.甲状腺激素过多时的病理生理改变。2.本病的病因分类。3.弥漫性甲状腺肿伴机能亢进的发病机理。4.同位素治疗和手术治疗的适应证。授课主要内容及学时分配：㈠概述：5分钟1、概述甲亢的概念及临床特征。2、甲亢的病因分类：重点阐述甲状腺性甲亢。3、Graves病的病因和发病机理。介绍自身免疫在本病发病机理中的近现代观点。㈡病理：5分钟简述甲状腺的病理改变。㈢临床表现：20分钟结合甲状腺素的胜利作用，阐述甲状腺激素分泌过高对下丘脑-垂体-靶器官功能及各系统的广泛影响。重点阐述甲状腺激素分泌过高综合征及Graves病时甲状腺肿大的物理检查特征。㈣特殊临床表现：20分钟重点讲授甲亢性心脏病、甲状腺危象，熟悉妊娠期甲亢，了解淡漠型甲亢、T3型甲亢、胫前黏液水肿及甲状腺功能正常的Graves眼病。㈤实验室检查：15分钟甲状腺摄I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH测定，T3抑制实验及TRH兴奋试验。㈥诊断和鉴别诊断：7分钟强调病史和体征对甲亢的诊断价值，对非典型或特殊临床类型的甲亢必须依赖实验室检查。本病需与单纯性甲状腺肿=神经官能症、器质性心脏病、肺结核、恶性肿瘤相鉴别。㈦治疗18分钟1、一般治疗、休息、营养。2、抗甲状腺药物治疗：包括药理作用，适应症，剂量与疗程，副作用，停药与复发问题。3、强调放射性碘治疗及外科手术治疗的适应征和注意事项。4、甲状腺危象的治疗。重点、难点及对学生要求（包括掌握、熟悉、了解、自学）【重点】1.诊断要点和鉴别诊断。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。【难点】1.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。2.本症的特殊临床类型的特征。（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。（三）熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。（四）了解：5.甲状腺激素过多时的病理生理改变。6.本病的病因分类。7.弥漫性甲状腺肿伴机能亢进的发病机理。8.同位素治疗和手术治疗的适应证。外语词汇：甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）弥漫性毒性甲状腺肿Gravesdisease甲状腺自主高功能腺瘤Plummerdisease自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease，AITD）甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）浸润性突眼（Gravesophthalmopathy，GO）甲状腺危象（thyroidcrisis）淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetichyperthyroidism）Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO）辅助教学情况：多媒体辅助教学PBL教学复习思考题：1、甲状腺毒症及甲状腺机能亢进症的定义。2、何谓弥漫性毒性甲状腺肿（Gravedisease，GD）？3、甲亢高代谢综合征的临床表现。4、单纯性突眼病因及其临床表现。甲状腺危象（thyroidcrisis）病理及诱因和临床表现。参考资料：《内科学》第8版2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南主任签字：年月日教务处制天津医科大学授课教案（共页、第页）甲状腺机能亢进症hyperthyroidism概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。分类：甲状腺机能亢进类：患病率1%，80%是Gravesdisease非甲状腺机能亢进类（破坏性甲状腺毒症、服用外源性甲状腺激素）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）指甲状腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因：弥漫性毒性甲状腺肿Gravesdisease结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤Plummerdisease等破坏性甲状腺毒症（destructivethyrotoxicosis）：指由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症。没有甲状腺功能亢进参阅表7-9-1弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease，GD）亦称Basedow病、Parry病，是甲状腺机能亢进症的最常见的病因。占80%～85%，女：男4～6：1，高发年龄为20～50岁。临床特征：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前粘液水肿。【病因和发病机制】属器官特异性自身免疫病之一，有显著的遗传倾向，复杂多基因疾病。与环境因素（细菌感染、性激素、应激）有关。自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲状腺炎。自身免疫性病→器官特异性自身免疫病：GD、１型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜↘非器官特异性自身免疫病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力1）主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体：TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies,TRAb）或称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulinTBII）:90%~100%未经治疗的患者TRAb阳性。分为2类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）：GD直接致病性抗体。导致甲状腺增生和甲状腺激素产生。不受下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节。结合位点在TSHR羧基端。母体的TRAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：与甲状腺细胞表面TSH受体结合，占据TSH的位置，甲状腺细胞萎缩，抑制甲状腺激素产生。结合位点在TSHR氨基端。如果占优势，可能发展为甲减。2）其它自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidaseantibodies,TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibodies,TgAb）：50%~90%患者存在。易于发生甲状腺机能减退。【病理】甲状腺不同程度弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间不同程度的淋巴细胞浸润。T细胞为主。伴有少数B细胞和浆细胞。Graves眼病也称为浸润性突眼（GO）：眶后组织中有淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。有证据表明：眶后成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度TRAb，且与GO程度有关。未发现存在针对眶后组织的特异性自身抗体。胫前黏液水肿者局部黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。【临床表现】由循环中甲状腺激素过多引起，症状和体征严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄相关。一、甲状腺毒症表现：（一）高代谢综合征：甲状腺激素致交感神经兴奋增高和新陈代谢加速，出现疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。（二）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼震颤。（三）（四）消化系统：稀便、排便次数增加。重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（五）肌肉骨骼系统：1、甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP），伴发于GD和多结节毒性甲状腺肿，20～40岁亚洲男性好发，诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈自限性，甲亢控制后自愈。2、少数发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。3、少数可在甲亢发生的前、后或同时伴发重症肌无力，重症肌无力和GD同属于自身免疫病。（六）造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。（七）生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。二、体征：甲状腺肿：甲状腺不同程度肿大，弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可以坚韧），无压痛。上下极可触及震颤，闻及血管杂音（bruit）。少数甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏扩大和心力衰竭。以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。少数病例下肢胫骨前皮肤可见胫前黏液水肿。三、眼征：（一）单纯性突眼：甲状腺毒症致交感神经兴奋增高。眼球轻度突出；睑裂增宽，瞬目减少。（二）浸润性突眼（Gravesophthalmopathy，GO）：与眶后组织的自身免疫炎症有关。1、突眼度超过上限3mm，少数为单侧突眼；2、眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；3、眼睑肿胀、结膜充血水肿，眼球运动受限；4、严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。参见表7-9-2Graves眼病病情评估和表7-9-3Graves眼病临床活动状态评估四、胫前黏液水肿：与浸润性突眼同属自身免疫病，5%发生于GD中，白人多见。多发生在胫骨前下三分之一部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm，可连片，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。【特殊临床表现和类型】一、甲状腺危象（thyroidcrisis）：也称甲亢危象。1、原因：循环内甲状腺激素水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。多见于较重甲亢未予治疗或治疗不充分患者。2、诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤、精神刺激。3、临床表现：原有的甲亢症状加重，高热或过高热（39℃以上）、大汗、心动过速（140次/分以上）、伴房颤或房扑、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者心力衰竭、休克、昏迷。4、诊断：根据临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。病死率20%以上。二、甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease）：甲状腺毒症对心脏有三个作用：①增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿性增加。以上导致心动过速、心排出量增加，房颤和心衰。多见于老年患者及长期患严重甲亢的青年患者。房颤可以是部分老年患者的首发临床表现，此时易出现心衰。心衰2种类型：无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心衰被认为是“高排出量型心衰”。心动过速和心排出量增加导致心衰；甲亢控制，心衰恢复。心衰的发生与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭（rate-relatedheartfailure）或心脏泵衰竭。诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病的心衰，多见于老年患者。房颤：10%~15%，心衰：30%~50%合并房颤。三、淡漠型甲亢（apathetic