职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

-1-郑州铁路局职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：河南省社会医疗保险中心铁路管理处乙方：为保证郑州铁路局参保人员享受基本医疗保险服务，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）、《关于印发郑州铁路局在豫单位及其职工基本医疗保险实施办法》的通知（郑铁劳卫[2001]144号）的有关规定，甲方确定乙方为郑州铁路局职工基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议：第一章总则第一条甲、乙双方应认真贯彻执行国家医疗保险有关规定及《郑州铁路局在豫单位及其职工基本医疗保险实施办法》以及相关配套文件的规定。第二条甲、乙双方应指导、教育参保人员和医务人员及医保工作人员自觉遵守医疗保险的各项规定，不断提高医疗保险服务管理水平；甲、乙双方工作人员应熟悉医疗保险政策和有关规定，正确指导参保人员就医。甲、乙双方要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。甲、乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条乙方根据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗保险服务，并为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名领导负责医疗保险服务工作，配备专（兼）职医保管理人员和网络系统管理员,制定相应的管理制度、考核办法，开展医护人员医疗保险政策培训，-2-教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款，并定期对执行本协议情况进行自查，做好日常管理及台帐记录，与甲方共同做好医保定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与医疗保险服务相关的材料和数据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料，询问当事人等，乙方应予以充分合作。第四条甲方应及时向乙方拨付应由甲方支付的合理医疗费用，及时向乙方通报医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。甲方有权对乙方履行协议情况实施监督、检查，有义务组织乙方进行相关业务培训、召开工作座谈会和总结会等，乙方应积极配合。甲方有权在媒体上公布乙方履行本协议情况、处理意见和费用支出等情况。第五条乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“医疗保险政策宣传栏”，将医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布；设立“医疗保险投诉箱”，接受参保人员监督。乙方要公布“医保咨询投诉电话”，设置导医服务台,为参保人员提供咨询服务；公布门诊和住院就医流程，方便参保人员就医购药；公布常用药品及主要医疗服务项目名称和收费价格，提供医疗费用结算清单和住院每日费用清单。第六条甲方有权对乙方执行医疗保险政策情况进行监督检查，对违反医疗保险有关规定的，视不同情况，责令限期改正、通报批评、经济处罚或终止服务协议。第七条乙方所使用的医院管理软件，应与甲方的医疗保险软件相匹配，能够满足甲方的信息监控要求。甲方负责组织与医疗保险计算机管理有关的人员培训。乙方的医院管理软件、Oracle数据库软件购买和维护费用、网络初装费和通讯费用全部由乙方承担。甲、乙双方要共同建立和完善基本医疗保险药品、诊疗项目、病种名称和一次性医用材料数据库，做好药品通用名与商品名的对照，建立完善的医疗保险管理信息库。第二章就诊-3-第八条乙方在诊疗过程中应坚持首诊负责制、会诊制、双向转诊制和因病施治的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量和水平，并将参保人员个人负担控制在合理范围。严禁提供过度的医疗服务，严禁诱导患者使用不符合病情的诊疗项目和药物。第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热情为参保人员服务。对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的，应及时向甲方咨询或请示，不得以任何理由推诿病人。参保人员投诉乙方工作人员服务态度、服务质量、医疗行为以及结算支付等问题的，甲方应认真查实，如情况属实，将按照有关规定处理。第十条参保人员在乙方就诊与乙方因医疗问题发生争议时，应及时告知甲方；经鉴定为医疗事故的，乙方应在接到首次鉴定结论的当天以书面形式通知甲方。乙方多次发生医疗事故或造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第十一条参保人员持医保IC卡在办理门诊挂号、门诊收费、住院登记、住院结算时，应按照系统提示输入医保IC卡密码，密码输入正确后，乙方仍应认真核验《医疗保险手册》和医保IC卡，确定卡证与就医者身份是否一致。参保人员输入医保IC卡密码错误或所持《医疗保险手册》或IC卡与其身份不符，乙方应拒绝刷卡，发现有冒用医保卡的，应扣留《医疗保险手册》或IC卡，同时通知甲方。参保职工遗忘医保IC卡密码的，应到乙方指定的院内部门按照要求办理密码重置业务，乙方在办理医保IC卡密码重置时，不得收取任何费用。参保人员办理住院手续后，乙方应统一保管参保人员的《医疗保险手册》及医保IC卡，以备甲方随时查验。乙方不按规定保管《医疗保险手册》和医保IC卡，影响甲方的正常检查工作，甲方将按其发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。乙方医保办负责人应在参保患者住院2日内，与参保患者所住科室护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》，核对确认住院人员身份。-4-乙方应及时对住院参保人员进行微机录入登记，并将每日发生的医疗费用明细逐日逐项录入。凡有特殊情况，应及时报甲方，并按甲方同意的方案录入，否则甲方有权拒付相关费用。第十二条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应准确、完整，符合病历书写规范，并妥善保存备查。普通门诊病历可由病人自行保管；门诊慢性病病历、住院病历由乙方至少保存15年。若出现处方或病历遗失、病历未在规定时间内完成或书写不符合相关要求，所发生的医疗费用，甲方不予支付，并记入年终考核成绩。第十三条乙方应使用经甲方认可的符合基本医疗保险规定的处方、收据、结算单等。第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，确需提供超过基本医疗服务范围标准住院床位的，应征得参保人员或家属书面同意，并告知其超出标准部分的费用由参保人员自己负担。第十五条乙方应按照卫生部制定的《病种质量控制标准》严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收住院，其医疗费用甲方不予支付，并记入年终考核成绩；乙方在有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担，并记入年终考核成绩。乙方在收治参保人员时，可按规定酌情收取一定金额的住院押金，其数额一般不得超过患者预计医疗费用的20%（不含起付标准）。第十六条乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，无故延长住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付，并记入年终考核成绩；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。年终结转时，乙方应按照甲方要求及时为参保人员办理结转手续，未按照甲方要求办理结转手续的医疗费用，甲方不予支付，并暂停乙方医疗保险服务资格，计入年终考核成绩。第十七条乙方发生以下情况，甲方查实后将按照发生费用额的10倍在与乙方费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员医保处方权或暂停相关科室收治参保人员，并报有关部门处理。情-5-节严重者，甲方可单方中止协议；触犯刑律的，移交司法机关追究其刑事责任。（一）冒名顶替就医；（二）虚假就医（指医疗机构伪造病历、处方、诊疗记录、检查结果等医疗文件，虚录医疗费用，骗取医保基金的行为）。主要包括：1、经调查证实患者没有就医事实，但有就医资料记录及相关医疗费用发生；2、经调查证实住院参保人员病情与病历记载情况明显不符；3、经调查证实患者缺乏与就医资料相符合的治疗、手术、检查证据；4、不能在规定时间内提供患者就医资料。（三）挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）；（四）串换药品及诊疗项目（参保人员实际使用的药品、诊疗项目与医嘱、处方所开项目或结算单不符）。（五）虚报费用（病历记录或处方与实际使用数据不符的药品及诊疗项目）；（六）医护人员串通参保人员骗取医疗保险金。第十八条乙方在诊疗过程中发生以下情况者，甲方将按照发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。（一）药品、诊疗项目、医用材料应用无指征或超剂量、超疗程；（二）出院带药与住院疾病无关或带药超过规定标准剂量；（三）应用药品或诊疗项目无医嘱或病历中无应用记录分析；（四）更改医嘱无病历分析记录；（五）药品应用不符合医保用药指征要求；（六）抗生素联合应用不合理；（七）套用其他诊疗项目的收费、重复收费、超标准收费；（八）以预防、保健为主要治疗目的的就医费用；（九）逃避住院自付段（指在一个医保年度内，医疗机构在参保人员无需住院的情况下为其先办理一次住院，在住院费用未达到起付标准时又故意办理出院，致使年度内第二次住院享受较低住院起付标准的行为）；-6-（十）分解住院。第十九条乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得超范围、超剂量应用药品或诊疗项目，否则甲方将按照发生费用额的2倍在与乙方费用结算时扣除，并记入年终考核成绩。第二十条乙方为参保人员提供医疗服务，需由参保人员承担全部费用或首先负担一定费用的药品或诊疗项目、医疗服务设施（包括自费药品、乙类药品，统筹基金不予支付和部分支付费用的诊疗项目和医疗服务设施），应向参保人员或其家属说明原因，征得患者或家属同意并按照药品或项目名称、剂量、疗程逐项签字确认后方可使用。否则甲方、参保人员或其家属有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责和承担。急救时，病人无法签字且其家属不在场的情况下，乙方应在事后尽快通知参保人员或其家属履行有关手续，否则甲方对相关费用不予支付，并记入年终考核成绩。使用自费药品、乙类目录药品、不予支付或部分支付医疗服务项目的审批权限，按有关规定执行。第二十一条乙方应指定专人对限制使用的血液蛋白类制品及应用微量泵等进行审批，并建立审批台账资料备查。对按规定应予审批而未审批的，甲方对相关费用不予支付，并记入年终考核成绩。第二十二条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定为参保人员办理转诊转院手续，建立台帐进行登记（内容包括姓名、性别、年龄、医保号码、单位、诊断、转出原因、转往医院、转出科室、主管医生姓名等），并告知参保人员及时到甲方办理审批手续。居住在郑州、洛阳以外地市的参保人员办理转诊转院手续时，乙方应协助参保人员及时联系甲方进行审批。转诊检查或治疗原则上由下级医疗机构转上级医疗机构，定点医疗机构能检查或治疗的，原则上就近转定点医疗机构检查或治疗。对符合转诊转院条件，乙方未及时转出造成参保人员损害的，相应责任由乙方承担。乙方应严格掌握转诊转院条件，如将有条件诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方负担。参保人员15日内因同一疾病再次住院的，按一次住院结算费用。-7-第二十三条乙方要对超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用所占比例进行控制。超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，一般应控制在住院参保人员医疗总费用的10%以内。第二十四条参保人员因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、自杀自残（精神病患者除外）致伤等情形的就医及其他不符合基本医疗保险政策或规定的费用，甲方不予支付。第三章诊疗项目管理第二十五条乙方应严格执行国家、省和省直职工基本医疗保险有关诊疗项目管理的规定。第二十六条乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。甲方要根据乙方的业务开展情况，逐项明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。第二十七条乙方应严格执行医疗服务价格规定和收费标准。新增项目或收费标准调整的，乙方应在物价部门的批复文件生效后向甲方报送相关资料并申请备案。第二十八条乙方应严格把握各项检查指征。参保人员在其他医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。不符合检查或复查指征的，其费用甲方不予支付。第二十九条乙方不得将医务人员