联合应用托拉塞米和多巴胺对顽固性心力衰竭的疗效

江苏医药2011年12月第37卷第24期JiangsuMedJ,December2011,Vol37,No.24联合应用托拉塞米和多巴胺对顽固性心力衰竭的疗效蒋文龙郑若龙崔俊友易桂斌陈新军陶金松张华【摘要】目的观察大剂量托拉塞米联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的临床疗效方法顽固性心力衰竭患者53例分成两组：对照组25例仅给予常规治疗；联合治疗组28例加用大剂量托拉塞米联合多巴胺治疗。治疗5~7d观察患者血压心率尿量肾功能及电解质等改善情况。结果与对照组比较联合治疗组治疗后心率体重血钾脑钠肽BNP下降尿量血钠6min步行距离增加，纽约心脏病协会NYHA分级改善，水钠潴留明显减轻（P0.05或P0.01）。结论加用大剂量托拉塞米和多巴胺治疗顽固性心力衰竭具有较好疗效。【关键词】托拉塞米；多巴胺；心力衰竭【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】0253-3685（2011）24-2964-03EfficacyofcombineduseoftorasemideanddopamineintreatmentofrefractoryheartfailureJIANGWenlong,ZHENGRuolong,CUIJunyou，etal.DepartmentofCardiology,AffiliatedJiangyinHospital,CollegeofMedicine,SoutheastUniversity,Jiangyin214400,CHINA【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyofcombineduseoftorasemideanddopamineintreatmentofrefractorycongestiveheartfailure(CHF).MethodsFiftythreepatientswithrefractoryCHFwererandomizedintotwogroupsofB(25cases,givenconventionaltreatmentalone)andA(givenadditionalintravenousinfusionoftorasemideplusdopaminetwicedaily).Thetreatmentlastedfor5to7days.Thebloodpressure,heartrate,urinaryvolume,electrolytesandrenalfunctionwerecompared.ResultsComparedtogroupB,heartrate,bodyweight,potassiumandbrainnatriureticpeptide(BNP)werereduced,urinaryvolume,serumsodiumandsix-minutewalktestwereincreasedaftertreatmentingroupAwithreducedwater-sodiumretentionandimprovedNYHAclass(P0.05orP0.01).ConclusionTheadditionaluseofhigh-dosetorasemidecombinedwithdopamineiseffectiveintreatingrefractoryCHF.【Keywords】Torasemide;Dopamine;Heartfailure充血性心力衰竭(CHF)为心脏病科治疗的重点，随着近来药物治疗的不断进展，该病的治疗效果较前明显好转。然而，部分患者即使经洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂的联合治疗，心功能仍难以纠正，称之为顽固性心力衰竭。近年来心脏再同步化治疗、左室辅助装置、心脏移植等非药物治疗方法的不断创新，顽固性心力衰竭的预后较前明显改善[1]，但是对绝大多数不具备非药物治疗条件的患者，治疗仍然极为棘手。目前，限盐和强有力的利尿剂减轻水钠潴留仍是治疗顽固性心力衰竭的有效方法，我科在常规药物治疗的基础上加用多巴胺及托拉塞米，对顽固性心力衰竭取得了较好的临床疗效，报道如下。资料与方法一、一般资料选择我院2007年8月～2010年12月顽固性心力衰竭患者53例，男33例，女20例，年龄45~78（63.3±12.1）岁；其中扩张性心肌病25例，缺血性心肌病18例，高血压心脏病10例。患者入院后依据2007中国慢性心力衰竭治疗指南，应用利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗1周以上，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级仍为Ⅳ级，临床表现为少尿、体重增加、呼吸困难等。排除心脏瓣膜病、心包疾病、严重肝肾功能不全、严重肺功能不全的患者。将53例患者分为联合治疗组28例，对照组25例，两组患者一般资料具有可比性。二、方法继续依据2007年中国慢性心力衰竭治疗指南进行常规治疗，联合治疗组在常规治疗的基础上，行强化利尿治疗：5%葡萄糖液100ml+托拉塞米100mg，5%葡萄糖液100ml+多巴胺10mg，静脉滴注60min，每日2次，连续应用5~7d。对照组维持常规治疗5~7d。控制每日钠的摄入量。治疗前后由两名临床医师评价患者的症状和体征，包括体重、血压、心率等，采集清晨空腹静脉血检测患者的脑钠肽（BNP）、电解质、肾功能等，射血分数的测定选用改良的Simpson’s法，同时测定患者的6min步行距离试验（6MWT）和24-h尿量。三、统计学处理应用SPSS15.0统计分析软件，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，采用ｔ检验；计数资料的比较采用X2检验；P0.05为差异有统计学意义。结果治疗后，联合治疗组患者心率、体重、血钾、BNP下降，尿量、血钠、6MWT增加，NYHA分级改善，水钠潴留明显减轻，与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05或P0.01）（表1）。讨论托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，其作用于减少，渗透压梯度降低，从而干扰尿的浓缩过程，使髓袢升支粗段，干扰管腔细胞膜的Na+、K+、Cl-同尿Na+、Cl-和水的排泄增加。与呋塞米比较，托拉向转运体系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管腔液塞米的代谢半衰期长，利尿作用强，生物利用度高达（76%~96%）及电解质紊乱发生机会少[2]。在CHF患者，托拉塞米的疗效和安全性较呋塞米治疗要好。Müller等[3]分别应用托拉塞米和速尿对237例患者进行治疗的慢性CHF患者进行长期观察发现，托拉塞米治疗心力衰竭效果明显优于呋塞米。有研究证明，托拉塞米在改善左心室功能的同时，具有抗纤维化作用，可有效改善心脏重构的进展[4,5]。多巴胺为体内合成去甲上腺素的前体，具有β受体激动作用，也有一定的α受体激动作用，能增强心肌收缩力，增加排血量，升高动脉压，对内脏血（肾、肠系膜、冠状动脉）则使之扩张，增加血流量。小剂量多巴胺（2~5μg·kg-1·min-1）通过激活肾动脉D1受体，刺激产生环磷酸腺苷，扩张肾动脉，调节肾小管细胞Na+-K+-ATP酶和Na+/H+交换活性，促进钠排泄，有明确的利钠排尿作用。我们在联合应用托拉塞米和多巴胺后，与对照组相比，联合治疗组收缩压、舒张压、射血分数、尿素氮、肌酐等无明显改善。但在联合治疗组，6MWT明显提高，更多患者NYHA分级改善，BNP下降，血钠提高，血钾下降，平均心率下降，体重减轻，尿量增加。我们认为顽固性心力衰竭患者一方面由于心输出量下降，交感神经激活，导致肾灌注不足，另一方面由于肾小球滤过功能随着年龄增加下降，常伴有利尿剂抵抗。表现为在连续数天使用大剂量利尿剂后，全天24小时排钠排水能力明显下降，又称为“刹车效应”，其具体机制尚不明确[6]。交感系统和肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活也可促进远端肾单位钠的重吸收。托拉塞米和多巴胺在分别发挥利尿作用的同时，联合应用后由于多巴胺扩张肾动脉后使肾脏灌注增加，托拉塞米在亨氏袢的浓度明显升高，可最大发挥托拉塞米的利尿效果，快速使肾小管内的水钠排出，有效减轻利尿剂抵抗。因而在联合治疗组可以看到，患者尿量明显增多，患者的容量负荷明显减轻，心功能改善，心率减慢，6MWT明显提高，BNP下降。另外托拉塞米和多巴胺联合治疗，心功能改善快，治疗时间短，因而患者低血压、电解质紊乱出现的更少，伴随着稀释性低钠血症的好转，血钠提高，血钾相应降低。参考文献[1]胡大一,吴彦.规范心力衰竭治疗加强患者管理[J]．中华心血管病杂志,2005,33(6)495-497.[2]蒋文,李一石,华潞,等.托拉塞米的利尿作用和安全性[J]．中国临床药理学杂志,2004,20(6):416-419.[3]MüllerK,GambaG,JaquetF,etal.Torasemidevs.furosemideinprimarycarepatientswithchronicheartfailureNTHAⅡtoIV:efficacyandqualityoflife[J].EurJHeartFail,2003,5(6):793-801.[4]VeeraveeduPT,WatanabeK,MaM,etal.Torasemide,along-actingloopdiuretic,reducestheprogressionofmyocarditistodilatedcardiomyopathy[J].EurJPharmacol,2008,581(1-2):121-131.[5]DiezJ,CocaA.deTeresaE.etal.TORAF1Cstudyprotocol:torasemideprolongedreleaseversusfurosemideinpatientswithchronicheartfailure[J].ExpertRevCardiovascTher,2009,7(8):897-904.[6]AsareK,Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit[J].AmJHealthSystPharm,2009,66(18):1635-1640.（收稿日期:2011-08-05）（供稿编辑：王建华）