第9章利尿药与脱水药.

1第9章泌尿系统药物利尿药与脱水药2利尿药：作用于肾脏，促进Na+、Cl-、K+及H2O的排泄，使尿量增多的药物。主要用途：水肿脱水药：是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。概述3第1节利尿药4一、利尿药作用的生理学基础及药物分类（一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础尿液的形成过程：*肾小球滤过*肾小管、集合管的再吸收*肾小管、集合管的分泌药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节→电解质和水吸收↓→尿量排出↑567皮质髓质肾小球近曲小管髓襻远曲小管集合管89（1）肾小球滤过►血液→肾小球→原尿（180L/d）→终尿（1~2L/d），约99%的原尿在肾小管重吸收。药物↑GFR→↑尿量排出的作用较弱10Ca2+(+)PTH螺内酯对抗醛固酮→↓Na+重吸收→尿量↑氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道→↓Na+重吸收→尿量↑噻嗪类：氢氯噻嗪抑制远曲小管Na+-Cl–共转运子，↓Na+重吸收→尿量↑中效能利尿药低效能利尿药11乙酰唑胺噻嗪类氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼Na+-K+-2Clˉ-共转运系统Na+-H+交换子Na+-Clˉ共转运系统醛固酮Na+-K+交换子螺内酯水+ADH利尿药作用部位碳酸酐酶噻嗪类呋塞米12（二）药物分类高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、布美他尼等。中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（氢氯噻嗪）等低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等13二、常用利尿药(一)高效能利尿药（袢利尿药）呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼142.扩张血管：▶肾皮质血管→GRF↑▶小静脉→回心血量↓→↓左室充盈压→↓肺淤血【作用】1.利尿作用：▶袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-2Clˉ共转运子→↓NaCl重吸收→↓肾稀释和浓缩功能→尿量排出↑▶尿：Clˉ++++、Na++++、K++、Ca2++、Mg2+、HCO3-▶po、iv;强、快、短呋塞米0.3mg/kg/iv15【应用】1.急性肺水肿：iv,扩张容量血管2.脑水肿：利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效3.各类严重水肿（其它药物无效）4.防治急性肾衰、大剂量（100~1000mg/d）治疗慢性肾衰。无尿的肾衰禁用5.降压：6.药物中毒:(配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄16【不良反应和药疗须知】1.水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和低血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒）▶药后1～4周多见、↓3.0mmol/L时应补钾▶低血镁和低血钾同时存在，应补镁（Na+-K+-ATP酶的激活、细胞内K+的稳定需Mg2+）、补钾.2.耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。3.高尿酸血症：诱发痛风4.其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐、胃肠出血；间质性肾炎17（二）中效能利尿药1.噻嗪类药物：结构-噻嗪环氢氯噻嗪(HCT、双氢克尿噻)、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同18【药理作用】1.利尿作用1）抑制远曲小管近端的Na+-Clˉ共转运子→↓NaCl重吸收；抑制碳酸酐酶；↓肾稀释功能2）尿液电解质：Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）作用温和、持久（6～36h)4）促进Ca2+吸收→↓尿钙含量2.抗利尿作用排钠→↓血浆渗透压→↓口渴→↓饮水→↓尿崩症尿量3.降压作用见降压药19【临床应用】1.水肿：心性：轻、中度水肿肾性：肾功受损较轻可用。慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；急性肾炎以无盐膳食、卧床消肿，必要时用HCT；肾病综合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类2.高血压病：3.肾性、垂体性尿崩症：20【不良反应】1.水、电解质紊乱和神经内分泌的激活：低血钾等。2.高尿酸血症：诱发痛风3.代谢变化：高血糖、高血脂4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应21（三）低效能利尿药1.保钾利尿药：作用部位：远曲小管远端、集合管1）对抗醛固酮：螺内酯2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利22螺内酯spironolactone(Antisterone，安体舒通)人工合成、结构似醛固酮1.利尿作用：1）阻断醛固酮受体→排钠利尿2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后持续3～6d)3）尿液：Na+↑、Cl-↑、K+↓（留钾）2.应用：1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。232）中、重度慢性心衰（CHF）：改善症状、↓病死率资料：大规模临床试验，1663例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822例口服25mg/d螺内酯，对照组841例接受安慰剂。24mol后，给药组比安慰组死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰症状显著改善。●阻断醛固酮受体→抑制醛固酮心室重构的作用●与HCT合用，不需另外补钾●与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用243.不良反应和药疗须知：1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用2）妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍3）少数病人有头痛、乏力、胃肠不适，用药后不宜从事危险性大的工作；4）治疗中、重度心衰时应用小剂量（12.5-25mg/d）25氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利amiloride1.利尿作用1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道→Na+重吸收↓→尿量↑；Na+重吸收↓→管腔负电位↓→泌K+↓（留钾）2）尿液：Na+↑、Cl-↑、K+↓3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.应用：与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿3.不良反应：高血钾症等26利尿药的临床应用1.消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因Na+潴留致细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，对症治疗、辅助药物。注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应1）心性水肿：轻、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果2）肾性水肿：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用HCT；慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；27急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效。3）肝性水肿：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用；开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。4）急性肺水肿及脑水肿：脑水肿首选甘露醇；急性肺水肿静注呋塞米2.非水肿性疾病：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、28分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部位Na＋K＋CI－高效类(呋喃苯++++++++～23％髓袢升支胺酸)粗段髓质利尿酸+++++++～23％和皮质部中效类噻嗪类+++++～8％髓袢升支（氢氯噻嗪)粗段皮质部低效类螺内酯+-+～2％远曲小管氨苯喋啶+-+～2％和集合管小结29第二节脱水药（渗透性利尿药）常用脱水药：20%甘露醇(Mannilol)25%山梨醇50%葡萄糖脱水药特点:(1)iv不易透过毛细血管进入组织；(2)易经肾小球滤过；(3)不易被肾小管再吸收；(4)在体内不易被代谢。30甘露醇mannitol[特点］:分子量：182;等渗溶液浓度：5.07%;临床应用浓度：20%;口服不吸收，产生泻下作用；脱水作用,必须静脉给药iv/快速ivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。31[药理作用］:1、脱水：(1)20%甘露醇250ml,iv/ivgtt30min后,提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生渗透性利尿作用,造成组织脱水;(2)口服（po）不吸收，造成渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于胃肠道毒物的排泄。322、利尿:（1）稀释血液→循环血量↑,肾小球滤过率↑；（2)加速尿流→Na+来不及重吸收-间接抑制;(3)脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高,阻止H2O、Na+、K+等离子的再吸收，肾排H2O增加，从而增加尿量的排出。33【临床应用】:1、降低颅内压，是治疗脑水肿首选药；2、降低眼内压，治疗青光眼；3、预防急性肾功能衰竭：(1)通过利尿以维持足够尿量,稀释肾小管内有害物质,保护肾小管免于坏死；(2)减轻肾间质水肿:扩张肾小管,增加肾髓质的血流量,降低肾髓质的渗透压,减少H2O的再吸收，水肿↓；(3)减轻肾缺血:稀释血液→循环血量↑,肾供血增加。344、禁忌症：(1)慢性心功能不全：因稀释血液，循环血量增加,加重心脏负担;(2)颅内有活动出血者:因脱水,利尿,→脑脊液减少,脑组织与脑膜间隙增大→血管扩张充血,易脑出血!35脑水肿颅内高压