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国家中医药管理局二○一○年十一月二十八日-1-肛痈(肛管直肠周围脓仲)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。局部症状:起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。全身症状:头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。(1)肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。(2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。(3)肛周超声检查可测及脓腔。(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。(5)肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查,CT或MRI检查发现病灶可以确诊。(二)疾病分期1.急诊期:肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重;2.成脓期:疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;3.溃破期:肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。(三)疾病分类1.低位脓肿(肛提肌以下脓仲):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。2.高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。(四)证候诊断1.火毒蕴结证:肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有严寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。2.热毒炽盛证:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒-2-发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。舌红,苔黄,脉弦滑。3.阴虚毒恋证:肛门肿痛、灼热,表皮色红,溃后难敛,伴有午后潮热,心烦口干,夜间盗汗。舌红,少苔,脉细数。二、治疗方案(一)手术治疗肛管直肠周围脓肿切开挂线术1.适应证:适用于高位脓肿。2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,用球头探针自切口插入,沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查,同时以另一食指在肛内作引导,寻找内口。若未探通,在脓腔最高点,黏膜最薄处突出,挂以橡皮筋,一端从脓腔穿出,另一端从肛内穿出,再将橡皮筋两端合拢,使其松紧适宜后,结扎固定。若脓肿范围较大,可行两个以上切口,分别放置橡皮片引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创面,纱布压迫,丁字带固定,术终。可选择:肛管直肠周围脓肿切开引流术1.适应证:适用于高位脓肿。2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,放置纱条引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创面,包扎术终。3.术后处理:(1)术后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药1~2次。(3)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂(1)火毒蕴结证治法:清热泻火解毒推荐方药:仙方活命饮加减,白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。(2)热毒炽盛证治法:清热败毒透脓推荐方药:透脓散加减、黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角针。-3-(3)阴虚毒恋证治法:养阴清热解毒推荐方药:青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2.中成药(1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。(2)中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。(三)针刺疗法、理疗(1)疼痛针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因,长效止痛,长强穴封闭。(2)尿潴留针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。(3)粪嵌塞针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。(四)中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗。(五)基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗,可选用抗生素。(六)护理:辨证护理、情志护理、饮食护理。1、辨证护理:肛痈病人的体质多属阴虚、偏热,在整体护理中,应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向,衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施,要以患者疾病本身变化,情绪不调,饮食不节,调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理:由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院,同时又伴有发热等症状,所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作,减轻患者对医院的陌生感,增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次,组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解,开展全方位的护理。3、饮食护理:饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒,勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果,预防便秘。不能过度劳累,配合服用润肠通便中药,使之尽早康复。三、疗效评价(一)评价标准:参照1994年国家中医药管理局颂布的《中医病证诊断疗效标准》治愈:症状及体征消失,伤口愈合,积分较治疗前降低≥2/3好转:症状改善,病灶或伤口缩小,积分较治疗前降低≥1/3未愈:症状及体征均无变化,积分较治疗前降低不足1/3(二)评价方法-4-1.症状评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。出血0级:正常0分1级:轻度2分带血2级:中度4分滴血3级:重度6分射血疼痛0级:正常0分1级:轻度2分轻度疼痛,可以忍受2级:中度4分明显疼痛,用药缓解3级:重度6分剧烈疼痛,难以忍受分泌物0级:无0分1级:有1分2.证候评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。舌红,苔黄0级:无1级:有脉数或滑数0级:无1级:有-5-肛裂病(肛裂)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。(1)主要症状:排便时疼痛明显,便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。(2)主要体征:肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、基底新鲜、色红,触痛明显,创面富于弹性。多见于初期肛裂;有反复发作史。创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,上端邻近肛窦处肛乳头肥大;创缘下端有哨兵痔,或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘,肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛,排便时疼痛,便后数分钟后可缓解,随后再次发生疼痛可达数小时后缓解;便血为滴血或手纸染血,鲜血,量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开,肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。(二)疾病分期1.急性期:病程短,裂创新鲜,色红,底浅,边缘整齐有弹性,疼痛剧烈。2.慢性期:病程长,反复发作,裂创底深,边缘不整,或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔,或有皮下瘘管形成,裂创底部栉膜变厚变硬,形成栉膜带。(三)证候诊断1.血热肠燥证:大便二、三日一行,质干硬,便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,腹部胀满,溲黄。裂口色红。舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。2.阴虚津亏证:大便干燥数日一行,便时疼痛点滴下血,口干咽燥,五心烦热。裂口深红。舌红,少苔或无苔,脉细数。3.气滞血瘀证:肛门刺痛,便时便后尤甚。肛门紧缩,裂口色紫暗。占质紫暗,-6-脉弦或涩。二、治疗方案(一)肛裂切除内括约肌松解术1.适应症:慢性期肛裂2.操作方法:患者取截石位,骶麻或局麻后常规消毒,在距肛门后位距肛缘约1.5cm的5点或7点处做一梭型切口,食指伸入肛内触到括约肌间沟部位,持弯钳自切口进入,沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下,在食指引导下,挑起切断部分内括约肌,指诊肛门松弛,括约肌间沟上方可及明显裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面;加压包扎。术毕。3.术后处理:(1)术后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药1~2次。(3)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂(1)血热肠燥证治法:清热泻火,增液通便。推荐方药:黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄(后下)。(2)阴虚津亏证治法:凉血养血,增液通便。推荐方药:知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶(烊)、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。(3)气滞血瘀证治法:行气活血,润肠通便。推荐方药:当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。2.中成药(1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。(2)中药膏剂外用:肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。(三)中药熏洗-7-可选用金玄洗剂等熏洗。(四)针炙疗法根据病情需要选择针炙治疗术后并发症1.疼痛:针刺长强、承山、足三里、环跳穴。2.尿潴留:针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。3.粪嵌塞:针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。(五)基础治疗感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。(六)护理:辨证施护。1.术后护理指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等,以促进创面愈合。2.饮食护理(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品(3)气滞血瘀证给与理气活血之品三、疗效评价(一)评价标准:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。治愈:症状消失,体征消失。显效:症状明显改善,积分较治疗前降低≥2/3。有效:症状好转,积分较治疗前降低≥1/3。无效:症状无改善,积分较治疗前降低不足1/3。(二)评价方法1.症状评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。便血0级:正常0分1级:轻度2分带血2级:中度4分滴血3级:重度6分射血疼痛0级:正常0分1级:轻度2分轻度疼痛,可以忍受2级:中度4分明显疼痛,用药缓解-8-3级:重度6分剧烈疼痛,难以忍受大便干燥或秘结0级:无0分1级:有1分②证候评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。舌红,苔黄0级:无1级:有脉数或滑数0级:无1级:有-9-脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准,即二型三度分类法。一型:不完全性直肠脱垂,即直肠粘膜脱垂。表现为直肠粘膜层脱出肛外,脱出物呈半球形,其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。二型:完全性直肠脱垂,即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形,脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。二型根据脱垂程度分为三度:Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭,即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外,肛管位置正常,肛门括约肌功能正常,不伴有肛门失禁。Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外,肛门括约肌功能受损,伴有肛门不全性或完全性失禁。2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。根据脱垂程度,分不完全脱垂和完全脱垂两种。(1)不完全脱垂脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为2~3cm,一般不超过3cm,粘膜皱襞呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙,指诊仅触及两层折叠的粘膜;直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力,嘱病人用力收缩时,仅略有收缩感觉。(2)完全脱垂为直肠的全层脱出,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出脱出较长,长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形。粘膜
本文标题:肛痈(肛管直肠周围脓仲)诊疗方案
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