肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗及预防

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008年内容•概述•基本概念•食管胃静脉曲张的自然史•食管胃静脉曲张出血的一级预防•控制活动性急性出血•食管胃静脉曲张出血的二级预防•问题与展望概述：制定共识的必要性•门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。•EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。概述：共识的权威性•多个学会组织–中华医学会消化病学分会–中华医学会肝病学分会–中华医学会消化内镜学分会•多学科专家参与–肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家概述：推荐意见的分类及分级类别说明Ⅰ有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致Ⅱa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害证据强度分级说明A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的•控制急性EVB•预防食管胃静脉曲张出血，分为:–一级预防主要针对首次出血–二级预防主要针对再出血•改善肝脏贮备功能基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断•内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）•当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立–内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)–曲张静脉上有“血栓头”–或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制16h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血•出血控制后再次有活动性出血–呕血或/和便血–收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分–在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上•早期再出血–出血控制后72h～6周内出现活动性出血•迟发性再出血–6周后出现活动性出血基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国•我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状轻度中度重度基本概念：胃静脉曲张分级（型）•分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）(IIa,C)食管胃静脉曲张的自然史肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素•HVPG–HVPG的正常值为3-5mmHg–如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张–如果HVPG12mmHg，可控制门静脉高压相关的并发症–肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg食管胃静脉曲张的自然史•食管胃静脉曲张可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关–ChildA级，静脉曲张发生率为40%；而ChildC级，静脉曲张发生率为85%–PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前–丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张食管胃静脉曲张的自然史–没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG＞10mmHg–小的静脉曲张也以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉–失代偿期肝硬化(ChildB/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关食管胃静脉曲张的自然史食管静脉曲张•出血的年发生率为5～15%•预测因子–最重要的为曲张静脉的直径大小–其他包括：失代偿期肝硬化和红色征•40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止•未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生在首次出血后1～2年内•曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素•血管直径是张力的决定因子之一，其次为曲张静脉内压力食管胃静脉曲张的自然史胃静脉曲张•发生率约为33%-72.4%•胃底静脉曲张者的出血发生率较高•出血的风险因素包括–胃底静脉曲张的大小–Child分级(C级＞B级＞A级)–红色征食管胃静脉曲张出血的一级预防•目的–防止曲张静脉形成和进展–预防中-重度曲张静脉破裂出血–防止并发症发生–从而提高生存率食管胃静脉曲张出血的一级预防一.不同程度静脉曲张的预防措施无静脉曲张的患者•不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）•代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次（I，C）•失代偿期肝硬化患者，建议每年胃镜检查一次（I，C）食管胃静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张的患者如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C）如果出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C)食管胃静脉曲张出血的一级预防肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或者EVL治疗(I,A)。如果出血风险不大（ChildA或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。食管胃静脉曲张出血的一级预防药物及用法普萘洛尔（心得安,萘心安）起始10mgBid，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔（心得乐,萘羟心安）起始20mgQd，渐增至最大耐受剂量，应长期使用二、一级预防的药物--非选择性β受体阻食管胃静脉曲张出血的一级预防二.一级预防的药物--硝酸酯类药物药物及用法短效：硝酸甘油长效：二硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸异山梨醇酯从10mgtid开始，ISMN从10mgbid开始，逐渐增至80mg/d食管胃静脉曲张出血的一级预防二.一级预防的药物--非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药物•加用ISMN后并不能进一步减少单用普萘洛尔患者的出血风险•而且联合用药组的副作用更多•对非选择性β受体阻滞剂效果不佳的患者可加用硝酸酯类药物二.一级预防的药物--其他可降低门脉压力的药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂钙离子拮抗剂螺内酯（安体舒通）等不推荐常规使用但需大规模的研究验证食管胃静脉曲张出血的一级预防三、病因治疗•病毒（HBV、HCV）–我国肝硬化的主要病原–抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用•其他原因的肝病–也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现控制活动性急性出血•综合治疗•内镜下治疗•介入治疗•外科手术治疗控制活动性急性出血：综合治疗1.血容量的恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)•血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血•避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积•必要时应及时补充血浆、血小板等•血容量充足的指征–收缩压90mmHg~120mmHg–脉搏＜100次/分–尿量＞40ml/H–临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌控制活动性急性出血：综合治疗2.降低门静脉压和其他药物应用药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B），β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用①血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物•垂体后叶素、血管加压素、特利加压素②生长抑素及其类似物（I，A）•生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽控制活动性急性出血：综合治疗③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂④抗生素治疗•对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）控制活动性急性出血：综合治疗3、气囊压迫止血（I，B）气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8~24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。控制活动性急性出血：综合治疗4、并发症的预防和处理主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。控制活动性急性出血：综合治疗•十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几项RCT都表明，生长抑素与安慰剂和空白组比较，能显著改善出血控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/h进行静脉滴注。生长抑素类似物—奥曲肽•人工合成的含八肽的生长抑素类似物（商品名：善宁，1993年由山德士公司首先在中国市场上市）•保留了生长抑素的大多数效应，半衰期更长•分析及对照研究显示，奥曲肽是控制急性出血的安全而有效的药物–首次控制出血率85%-90%，无明显副作用•用法通常为–起始静脉滴注50ug，之后50ug/hr静点，使用5天或更长时间控制活动性急性出血：内镜下治疗•目的–控制急性食管静脉曲张出血–尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血•内镜治疗包括（I，A）•内镜下曲张静脉套扎术(EVL)•硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗•药物联合内镜治疗–目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一–与单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药物治疗提高了止血成功率控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL•适应症:①急性食管静脉曲张出血；②外科手术后食管静脉曲张再发者；③中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向的患者（一级预防）；④既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）；控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL•禁忌症:①有上消化道内镜检查禁忌。②出血性休克未纠正。③肝性脑病。④过于粗大或细小的静脉曲张控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL•疗程：–套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失–建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，必要时行追加治疗•术后处理–术后一般禁食24h–观察有无并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部哽噎感等。控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗•适应症：–同EVL。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者也可考虑应用EIS治疗•禁忌症:–①②③同EVL。–④伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、出血抢救时，应根据医生经验及所在医院的情况掌握。控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗•疗程：–第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔