肝移植病人液体治疗策略的回顾性研究

1肝移植病人液体治疗策略的回顾性研究第二军医大学长征医院麻醉科石学银【摘要】目的探讨不同补液方式对肝移植病人围术期血流动力学及术后转归的影响。方法100例肝移植患者按不同补液方式分为三组：大量补液组（A组，术中补液8000ml），补大量血浆和白蛋白组（B组）和适当补液加用血管活性药组（C组）。回顾研究三组病人术中循环变化、血常规和术后拔管时间及死亡率。结果三组的MAP无显著差别。A组在新肝期后CVP明显偏高（P0.05），B组和A组的MPAP也在新肝期后高于C组（P0.05）。A、B两组的术后拔管时间要长于C组，且术后死亡率也偏高（P0.05）。结论大量补液或补血浆和蛋白并不能明显预防或改善血流动力学的波动，适量补液加用血管活性药对术中循环的稳定和预后的改善有明显的效果。【关键词】肝脏移植容量治疗血流动力学AsurveyofliquidtreatmentstrategyduringlivertransplantationShixueyin.DepartmentofAnesthesiology,ChangZhengHospitalofthesecondmilitarymedicaluniversity,Shanghai200003CHINA【Abstract】ObjectiveToinvestigatethehemodynamicchangesandpostoperativeresultwhentreatingwithdifferentmodelsofliquid.treatment.methods100patientsweredividedintothreegroups:largequantityofliquidgroup(A),largequanityofplasmaandalbulmingroup(B),properquantityofliquidandvasopressdrugsgroup(C)。hemodynamicsparameters,HBandHCT,andextactiontimeorpostoperativemortalitywerereviewedandcompared.ResultsMAPhadnosignificantdifferencesamongthreegroups.ButCVPofAgroupwasmuchhigherthanothergroupsafterneohepaticstage(P0.05).MPAPofgroupAandBwerealsohigherthangroupBafterreperfusionphase(P0.05).GroupAandBneedmoretimetoextratthetrachea.thanC.CONLUSIONLargeamountofliquidor2plasmandalbumincannotcompletelypreventthefluctationofhemodynamics.Therewasagoodresultoftreatmentwithproperliquidanddrugs.【Keyword】livertransplantation;Hemodynamics;Liquidtreament终末期肝病是导致病人死亡的主要原因之一。随着移植外科学的进步与围手术期麻醉管理水平的提高，现在可以通过肝脏移植的方式使病人的肝功能得以良好恢复，挽救患者生命，提高其生活质量。由于慢性肝病导致肝功能障碍，机体会产生代偿直至代偿失败出现肝衰竭。这一过程中以内环境的紊乱尤为突出，如凝血功能障碍，电解质失衡，低血浆蛋白、低血球压积和低血红蛋白，以及酸碱平衡失调等。这些内环境的异常会导致或加重心血管功能和肺功能障碍，使围术期管理难上加难。手术病人体液状态的调控是良好麻醉不可或缺的一部分，这点对肝移植病人的手术麻醉更为重要。虽然麻醉和围术期用药比液体治疗更富有价值，但是液体治疗首选何种液体，即晶体还是胶体，何时以何种方式给予？这些问题并没有引起足够的重视。为此，本文回顾研究了我院施行的100例肝移植病人，根据病情制定了液体治疗的优化策略：1.肝癌患者，病程2－3月，没有明显的血流动力学紊乱，凝血机制良好，无水钠潴留者，术中补平衡液、贺斯为主，少用或不用血制品。2.慢性肝硬化属ChildB级者补血浆或平衡液。3.ChildC级者则补贺斯、平衡液和适当血浆。在100例肝移植患者中，将属于高容量液体治疗者归为A组，补大量血浆和白蛋白者为B组，而适当补液加用血管活性药者为C组。资料和方法一般资料100例肝移植患者中男性90例，女性10例。年龄最小者为9岁，最大为62岁。肝癌肝移植30例，慢性肝硬化肝硬化肝衰竭70例，其中3例同时行肾移植。手术方式均为非转流原位肝移植，经典术式62例，改良背驼式38例。麻醉方法所有病人均以异丙酚1.5－2.0mg/kg、芬太尼3ug/kg、琥珀胆碱1.5－2.0mg/kg诱导气管内插管。麻醉维持：芬太尼15－25ug/kg•h、地氟醚6－8％、阿曲库铵0.3－0.5mg/kg•h.。肝上、肝下下腔和门静脉阻断时，吸入氧浓度为100％，同时停用地氟醚。之前及开放后动脉血氧分压大于180mmHg时维持吸氧浓度为50％。整个手术过程中用多巴胺0.5－5.0ug/kg·min。新肝恢复供血再灌时选择应用新福林和/或肾上腺素。监测指标除患者已有肝性脑病外，所有病人均在清醒状态下经桡动脉穿刺置管，右颈内静脉放置Swan-Ganz导管，左颈内、外静脉放置深静脉导管，右股静脉和左股动脉穿刺放置导管。主要监测指标包括桡动脉压、股动脉压、下腔静脉压、温度稀释法心排量、左房嵌入压、体/肺循环阻力、动态心电图肢体导联Ⅱ导联、S-T值趋势分析、脉搏氧饱和度、以及灌注指数，定时测血常规、3动脉血气及混合静脉血氧分析、电解质、凝血功能和肝肾功能等。统计学处理所有数据均以均数±标准差（x±s）表示,采用单因素方差分析，应用SAS6.12统计软件进行统计分析统,P0.05为有显著性差异。结果一、补液总量100例肝移植病人整个围手术期补贺斯为803.45±722.56ml，平衡液2381.03±1107.14ml，红细胞悬液2194.82±1937.37ml,血浆1336.21±1374.80ml，5％人体白蛋白73.88±67ml。贺斯用量：C组要高于A和B组(P0.05),A、B两组无差别。平衡液用量：A组明显高于B、C组（P0.05）。红细胞用量：A组明显高于B、C两组(P0.05),B组又多于C组(P0.05)。血浆用量：B组多于A、C两组(P0.05)。白蛋白用量：B组明显多于A、C两组(P0.05)（表1、图1）。贺斯平衡液红细胞血浆白蛋白A714.29±487.95*4142.85±106.4*△3942.85±222.54*△1514.29±1038.31△38+38.57△B485.71±291.14*1942.86±662.972528.57±1094.57*2128.57±1094.57200+36.06C1085.71±659.362285.71±809.17985.71±463.42742.86±415.76△54.29+34.09△与C组比较，*P0.05与B组比较，△P0.05图1围术期不同液体用量比较(ml)010002000300040005000ABC贺斯平衡液红细胞血浆白蛋白二、血流动力学的变化肝移植病人围术期血流动力学的变化与疾病种类、严重程度和手术方式有关。本研究中A、B、C三组术前主要容量参数如CVP、肺动脉压均未见明显差别，MAP均无显著性差异。但是心率在下腔阻断直至新肝期10min，A、B两组明显快于C组（P0.05）。而新肝供血10min后，A组CVP明显高于其他两组（P0.05），同时A、C两组的MPAP也明显高于B组（表2、图2）。表2血流动力学麻醉前无肝前期下腔静脉阻断无肝期新肝期术毕5min30min10min60min4HRA86.71±15.4696.86±14.63*114.29±12.4*117±16.67*△109.71±15.2100.57±8.6*△88.28±6.62△88.85±11.98（次/min)B88.57±13.3103.57±10.29*111.32±15.7*107.14±14.96*103.78±18.5897.42+9.6*99.71±11.9298±16.29C77.57±683.42±5.1996.28±9.4294.29±6.5593.14±13.0987.14+10.7486.14±7.84△87.41±9.71MAPA77.72+16.7480.28±11.3774.71±16.3773.04±9.9377.81±8.3775.81±13.9378.38±10.680.57+8.41(mmHg)B79.33+12.6281.61±11.4168.47±12.8170.23±12.675.38±11.4273.9±14.9680±7.281±5.76C85.19+7.8685.71±8.0972.81±13.778.71±12.1581.76±9.0486.9±10.678.38±5.879.19±6.67CVPA8.57+3.269.0±1.736.57±3.05△7.0±3.219.03±6.212.14±6.0114.0±6.4*^13.0±5.54*△(mmHg)B9.43+2.6610.71±3.099.29±2.439.42±3.059.14±2.7310.57±1.59.86±2.979.14±1.95C9.57+3.419.57±3.875.71±1.5^6.71±2.56.71±2.628.28±1.88.79±2.888.42±3.21MPAPA17.38+4.6223.43±3.68*△12.67±4.0412.52±4.0716.08±8.3724.28±6.02*△24.14±6.2*22.91±5.4*△(mmHg)B18.23+4.7518.10±4.8414.05±3.8416.38±5.1817.24±4.720.74±5.16*21.23±1.77*18.33±2.01C20.33+5.4316.06±2.6114.05±4.2914.38±4.2514.52±1.7718.09±2.9216.8±3.4418.19±3.33与C组比较，*P0.05与B组比较，△P0.05图2－1HR（次/min）020406080100120140无肝下腔V5min30min10min60min麻醉前前期阻断无肝期新肝期术毕ABC图2－25MAP(mmHg)020406080100无肝下腔V5min30min10min60min麻醉前前期阻断无肝期新肝期术毕ABC图2－3CVP(mmHg)0246810121416无肝下腔V5min30min10min60min麻醉前前期阻断无肝期新肝期术毕ABC图2－4MPAP(mmHg)051015202530无肝下腔V5min30min10min60min麻醉前前期阻断无肝期新肝期术毕ABC6三、常规变化三组HB、HBC、及HCT在术前和术后没有显著差别，仅在术中B组的HCT明显高于其他两组（表3）。表3围术期血常规变化ABCHB术前98±18.76110.54±14.4101.71±20.48术中96.14±15108.86±24100.42±22.07术后85.57±14.7596.28±23.5487.85±14.64HCT术前27±431±329±8术中24±532±6*25±6术后24±827±525±5与A、C组比较，*P0.05四、术后拔管时间及转归A组术后拔管时间为15.88±10.98h,B组为17.32±10.21，C组为7.98±3.2h,C组明显短于A、B两组（P0.05）。100病人中属A、B两组治疗的，死亡率为29.63％，而C组死亡率