股骨头坏死的诊断要点及临床表现

股骨头坏死的诊断要点及临床表现◆诊断要点一、病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。二、症状体征有髋部疼痛、活动受限、跛行；腹股沟中点压痛，Thomas征、4字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩；甚至有半脱位体征。三、辅助检查X线片提示股骨头缺血坏死。四、对高度怀疑股骨头缺血坏死，x线片无坏死改变的，应该行CT或MRI检查。◆临床表现一、症状1．疼痛股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状，而是在拍摄x线片时发现的。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加重，也可受到外伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度发作。原发疾病距离疼痛出现的时间相差很大。2．关节僵硬与活动受限早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋90'位进行屈、伸、内收、外展及内旋检查，双侧对比，才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节融合，出现髋关节僵直。3．跛行早期患者由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。二、体征局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。股股头坏死的X线检查X线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变，是所有骨关节疾病诊断的初步检查，如阴性并不能认为是正常的依据，因为X线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映，而在股骨头缺血性坏死的早期阶段(1期)只有骨组织的死亡而无骨吸收即修复，此时无骨的矿物质含量的变化，因而无法在平片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，在x线片上才能显示。由于x线的精确性和客观性，因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。图1正常髋关节X线表现(二)股骨头缺血性坏死的x线表现关于股骨头缺血性坏死的X线分期，自1980年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木(1986)四期分法、山本(1984)五期分法、松野(1984)五期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat(1985)六期分法、Marcas六期分法、国内学者四期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本统一为髋关节骨性关节炎。目前尚无国际上统一的标准方法，现将选出具有代表性的临床各个分期加以阐述。同时，结合作者的诊治经验，在Ficat分期基础上加以详尽的叙述。1．根据发病时间的长短和骨质改变的轻重不同，其x线的表现可分为早、中、晚三期。以国内学者金黄南、张雪哲等论述居多。(1)早期：可见骨质弥漫性稀疏，股骨头无变形，关节间隙不窄，但骨密度不均匀，有局限性骨密度增高、硬化，且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区，或股骨头持重区的软骨下骨折，表现为新月形或带形透光区，典型者呈剥苹果皮样改变，此种改变对早期诊断很有帮助，此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状，此为重力作用的结果。(2)中期；股骨头轻度变形，关节面塌陷，正常的弧形曲线消失，出现台阶征。骨密度仍不均匀，出现囊样破坏区，周围可有新骨增生，此期关节间隙可正常或变窄。(3)晚期：股骨头明显变形、塌陷、压缩、变平，密度不均，常见骨质硬化及囊状相间。股骨颈粗短，髋臼受累，关节间隙变窄，关节周围如髋日缘及股骨头边缘有明显骨赘形成，且常伴有脱位。2.Zinic和Marcus等结合临床和X线表现将股骨头缺血坏死分为4～6期，其中有移行阶段。Marcus的临床X线分期为6期。Ⅰ期：X线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区，甚至可以阴(一)正常髋关节的X线表现股骨头的皮质骨较薄，在X线片上是为高信号发白的阴影，其表面光滑完整，呈圆形曲线。股骨头内侧上方有一凹陷，是为股骨头凹。股骨头皮质骨的内缘与松质骨相连，不及外缘光滑、完整。股骨头的骨小梁较粗，其排列和走行方向与承受压力或张力的方向一致，分别称为压力和张力曲线，其互相交错排列，在高质量的x线片上可见其呈网络状的骨纹理。成人骨骺与干骺端连合，连合处可不留痕迹，也可显示横形致密线，称为已连接的骨骺线或骨骺线残迹。髋臼皮质骨亦呈高密度的影缘，中间薄两边厚，表面光滑，与股骨头皮质骨等距离，其间为股骨头关节软骨与髋臼关节软骨形成的间隙，正常情况下股骨头内上方与髋臼缘重叠，密度较周围松质骨高(图1)。性。Ⅱ期：X线密度明显增高(全部或部分)，头无塌陷，有分界明显的骨硬化区。Ⅲ期：有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。Ⅳ期：股骨头扁平或死骨区塌陷。Ⅴ期；死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。Ⅵ期：股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。3．Arlet，Ficat和Hangerfard5期分法；0期(称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋(silenthip)。I期(称为前放射线期)此期为最早临床表现，约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准x线片可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期(坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重，标准X线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的外轮廓未中断，关节间隙正常。Ⅱb期(移行期)此期临床症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常。Ⅲ期(为塌陷期)临床症状较重，标准X线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。Ⅳ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，x线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续，髋关节半脱位。4．Ficat和Arlet(1980)根据缺血坏死时，骨与关节软骨病变在X线上的征象与功能检查结合起来，提出如下这种分型对某些有症状无x线征象者结合功能检查，可达到早期诊断目的。因骨软骨型的特点是早期即出现关节间隙狭窄，即一开始病变就侵犯关节软骨，而关节软骨在x线显影不明显，需有特殊x线机，在这里不加以赘述。现将骨型分期加以介绍。Ⅰ期：髋痛僵硬，活动受限，而x线没有特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化，也可把此期称为0～1期，此期适于作血流动力学；放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。Ⅱ期：整个股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为三型：A型(疏松型)：负重区有弥漫性骨质疏松；B型(硬化型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈均一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化，此型可能为骨坏死的修复期，预后较A、c型好．C型(混合型)：有透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界区。Ⅲ期：股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可能见到头顶端有塌陷或变扁，与髋曰接触缘处明显。死骨局限于相应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。Ⅳ期：股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，并呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。关节功能障碍，只保留伸展功能，而外展和旋转功能完全丧失。5．作者总结在近几年新收集的大量临床资料，在Ficat分型基础上，结合功能检查，分出四期六型：Ⅰ期其特征是无放射学异常征象。只有一过性的关节僵硬和疼痛，通常伴有关节活动的一定限制。休息后症状缓解，在X线片上无阳性结果所见，偶尔可见到均匀一致或斑点状骨质疏松区。由于缺乏血液动力学、同位素和组织病理学方面的检查，使诊断往往不能成立(图2).Ⅱ期此期特征是x线片上出现骨重建迹象，但股骨头外形或关节间隙无任何变化。持重，站立较久出现髋关节疼痛。此期又分为A、B两型：ⅡA髋关节活动轻度受限，骨质稀疏呈弥漫性，有明显的重叠影像，可累及髋臼。整个股骨头中心呈均匀一致的骨质硬化带，分界比较明显，其周围可见点状、片状密度减低区及孤立的囊性改变(图3)。ⅡB其特征是有骨质密度增高与密度减低区混合存在，一般多见扇形或软骨下骨折，偶可见到新月征(系软骨下骨小梁与软骨分离或塌陷的征象)。新月征的出现是骨小梁坏死的前驱征象(图4)。Ⅲ期：此期的特征是软骨下骨小梁的连续性出现断裂，有明显的囊状改变，周围常有硬化缘，因软骨下骨折而使股骨头变扁，主要在负重区。因覆盖的软骨仍保持正常，故关节间隙正常或轻微狭窄。髋关节疼痛轻微，但较持续，休息时缓解不明显(图5)。Ⅳ期：其特征是软骨下骨坏死的进行性扩大，表现为关节间隙的狭窄和典型的骨性关节炎改变。此型也分为二期：ⅣA：股骨头进一步变扁并受压缩，头的内外侧面均塌陷，关节间隙变窄，在头软骨下骨下方和髋臼负重部位可见小骨赘和囊性改变，也就是髋关节骨性关节炎征象(图5—6)。ⅣB：股骨头部与髋臼进一步压缩和破坏，并有关节退行性变化，使坏死与关节炎不再能截然分辨。为适应股骨头的扁平畸形，髋臼顶也随之发生变形，由球状体关节变为圆柱体关节，部分病例股骨头碎裂，也可见股骨头骨折。虽然保留了较大屈曲范围，但是却导致外展和旋转功能的全部丧失，即半脱位征象(图7)。图2股骨头上端有散在斑点状骨质疏松图3股骨头内上有点状片状密度减退的囊性变图4股骨头上部骨密度不均，囊性变明显图5股骨头变扁畸形，骨密度不均，关节间隙变窄图6股骨头塌陷明显，关节间隙变窄，有关节炎征象图7股骨头变扁，关节间隙消失，有半脱位