肩凝症(肩关节周围炎)诊疗方案

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。（4）X线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。1.风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2.瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3.气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。二、治疗方法（一）针灸疗法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：1、温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针灸，连续施灸2~3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。2、电针刺激：选用华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪。得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30分钟。3、拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐1~2只，留罐10~15分钟。4、穴位注射：选取以上穴位1-3个，用香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一疗程。5、TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。6、还可采用腹针疗法、火针疗法和刃针疗法等。7、专科特色治疗：1）针具的选取：选取28号2.5寸毫针。2）操作方法：取肩髃，肩髎，臂臑三穴。肩髃前两针向前下、后下各45度进针，第三针向臂臑透刺；肩髎前两针方向后下、前下各45度进针，第三针向臂臑透刺；臂臑前两针各透刺肩髃、肩髎，第三针向肩髃、肩髎连线的中点进针透刺透刺深度为2寸左右，手法根据年龄体质的不同，以30—45岁体质强的患者，辨证以寒湿为主，手法采取强刺激泻法为主;体质弱及45—60岁以上患者，辩证以肝肾不足，筋骨失养为主，手法均采用补法为主。留针三十分钟，每十分钟行针一次，每日一次，针刺起针后，先慢慢活动患者上臂，以上臂带动肩关节行较小的活动后，选用肩关节外展扳法、内收扳法、旋内扳法或上举扳法的一种，每日一次。治疗均以七天为一疗程。（二）推拿治疗：1、患者取坐位，施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松该部肌肉，解除肌肉（包括血管）痉挛，散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位，可选天宗、秉风、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通经络，行气活血；4、肩周揉按，点阿是穴，旨在解除该部肌肉痉挛，松弛肌肉，恢复肌肉弹性，松解粘连，有止痛解痉、活血化瘀的作用；5、局部筋结的分筋、弹筋，可解除肌肉痉挛，进一步松解粘连，有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通经止痛作用；7、摇、拔、牵、抖肩关节，即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能，可松解粘连，恢复肩关节功能。操作时应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内外关、合谷等穴，以达通经活络、行气止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：乌头汤加减麻黄9克、制川乌6克、白芍9克、黄芪9克、甘草6克、防风9克、羌活9克、桂枝6克2、淤滞型治法：活血通络，舒筋通络推荐方药：桃红四物汤加减桃仁9、红花6、熟地12、当归9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪15、生姜15克、桂枝9、当归9、川芎9、白芍9、白术9、细辛5克、秦艽9克、防风9克、炙甘草6克。（四）中药热敷治疗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药热敷包置于患处。每日一次，每次15—20分钟。（五）物理治疗：采用电脑中频、直流电（威灵仙-陈醋）离子导入、超激光治疗、低周波治疗、超短波等。（六）蜡疗治疗。三、疗效评价（一）评价标准：整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1、治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4、无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以肩痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。注：VAS法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前临床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之间有游动标，背面有“0-10”的刻度，实用而方便。2、肩关节活动范围变化采用就《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，使用卷尺和旋转测量角度盘（尺）测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸耳实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度，达不到90度者采用最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中，将前臂被动转向中部记录内旋角度。外旋：准备如上：将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中部50505032右顶部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之结果将左右换即可。C：肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分0极度受限0-601严重受限60-1202显著受限121-1803中度受限181-2404轻度受限241-3005正常301-360四、中医治疗难点及解决思路和措施：（一）治疗难点1、粘连前期：肩周部疼痛明显，夜间加重，甚至影响睡眠，尽快改善症状，减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期：肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同时改善肩关节的活动范围，提高患者的生活质量是治疗的难点。（二）解决思路和措施1、粘连前期加强中医调护教育，要求患者注意肩关节局部的保暖、避免过劳，并行肩关节局部中药热敷（方法是用四子散：吴茱萸100克、莱菔子70克、白芥子70克、苏子70克，打成散加热后敷肩关节局部，每次20分钟，每天1-2次。）2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用，推拿手法宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇、拔、牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼，具体如下：(1)爬墙练习，面对墙壁，两足分开与肩同宽，上肢前伸，手指做爬墙运动和由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉感，重复10次，坚持练习。(2)后伸压肩，背地桌面，双手扶桌，反复下蹲，重复10次，练习肩关节后伸功能。(3)站立画圈，站立、双臂伸直，避免弯曲，最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈（注：双臂伸直，否则无效），然后逆时针划圈，重复10次，反复进行。(4)患者双手扶持固定物体（如床沿、桌边）做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直。(5)双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。运动锻炼时注意：（1）必须持之以恒、循序渐进才能收效。（2）根据个人体质强弱、年龄差异、病情轻重等不同情况，选择不同运动方式。(3)时间、次数及运动量应因人而异。运动量由小到大，逐步增加，不能操之过急。(4)锻炼时间应根据个人情况，以晨起和睡前为佳。(5)用力要柔软缓和，切忌用力过猛。即动静适度，要尽量使全身肌肉、关节都得到锻炼。(6)同时合并有高血压、心脏病的患者，用力不可猛，需小心行事。