肾病护理论文护理干预对糖尿病肾病患者血液透析中并发心血管病的影响

神兵护理论文：护理干预对糖尿病肾病患者血液透析中并发心血管病的影响[摘要]目的探讨糖尿病肾病患者在血液透析中出现心血管并发症的防治和护理干预。方法回顾性分析68例进行维持性血液透析的糖尿病肾病的患者在透析过程中出现的心血管并发症的观察与护理。结果透析过程中共发生低血压23例，心律失常15例，心衰11例，其他并发症包括感染、贫血等19例。全面护理干预组的心血管并发症比率明显低于一般护理组（P＜0.05）。结论通过适当的透析方法、及时准确的病情观察、整体全面的护理干预，降低了糖尿病肾病患者血液透析中的心血管并发症的发病率，提高了糖尿病肾病患者的生活质量。[关键词]糖尿病肾病；血液透析；心血管并发症；护理干预糖尿病肾病（DN），广义上讲包括感染性病变和血管性病变。其中血管性病变分为微动脉和大动脉的病变，通常所说的糖尿病肾病指肾小球硬化[1]。研究表明，心血管并发症是血液透析患者死亡的最主要原因，高达68.4%，尤其是血液透析的诱导期是各种心血管并发症的高发期[2]。笔者就我科收治的68例并发心血管疾患的糖尿病肾病血液透析患者，采取积极有效的护理干预措施配合治疗，严密监护，效果显著，将其护理体会介绍如下。1资料与方法1.1一般资料2005年6月～2008年6月来我科的68例糖尿病肾病血液透析患者，男36例，女32例；年龄55～79岁，平均63.3岁。均确诊为糖尿病肾病，病程10～30年，平均16.4年。接受透析前血肌酐平均（846.27±188.53）μmol/L，血尿素氮平均（27.23±6.7）mmol/L。1.2方法将68例糖尿病肾病血液透析患者分成一般护理组和护理干预组，每组34例，护理干预组在一般护理的基础上按并发症对症治疗辅以饮食心理指导。两组病人在年龄、性别、病情程度及病程上均无统计学差异。均采用标准碳酸氢盐无糖透析液进行血液透析，每周透析2～3次，首次透析时间不超过2.5h，以后每次血透3～4h，采用DBB-26B血透机及醋酸膜或血仿膜中空纤维透析器，透析膜面积1.2～1.3m2。血流量500mL/min，应用低分子肝素抗凝。血管通路：置双腔管或动静脉内瘘穿刺。患者透析前查体，生命体征平稳，无明显心血管方面的不适症状。根据病人的个体差异，可适当调整透析方案。2观察与护理2.1一般护理2.1.1合理指导病人告知患者及家属血透原理、基本知识、自我管理、控制饮食、控制干体重的意义。2.1.2血糖护理血液透析后，大多数糖尿病肾病患者血糖比透析前降低，为保证血液透析的正常进行，患者在血透前胰岛素减量或血透当天不用。2.1.3血管通路及动静脉内瘘的护理动静脉内瘘是透析血管通路，糖尿病肾病患者存在广泛的血管病变，动静脉内瘘血管较脆，易栓塞，透析过程中应严格无菌操作，密切注意血管血流量情况，必要时运用抗生素治疗[3]。2.2心血管并发症的特点及护理措施2.2.1低血压低血压是血液透析最常见的心血管并发症之一，它是指患者平均动脉压比透析前降低30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，发生率为25%～50%。先兆表现为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心。与开始透析时动脉端血液流出，血容量骤减，血管调节功能不良，透析膜相容性差，超滤脱水量过多、过快，贫血等有关[4]。也有报道血液透析患者发生自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，血管顺应性异常，对血压变化不敏感[5]。低血压发生时应使患者头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100～200mL或输注白蛋白。结合病因，对症处理。做到尽量避免使有效血容量锐减，如控制水分摄入，以免脱水过快过多。血透前停服使血管收缩力降低的降压药，用膜生物相容性好的透析器，如血仿膜等。2.2.2心律失常维持性血液透析患者，心律失常的发生率除了与自身心脏已有的器质性疾病外，主要与透析过程中电解质紊乱、酸碱平衡失调有关[6]。各种毒素直接损伤心肌及传导系统，诱发心肌细胞的不同步除极；血液透析中，糖尿病肾病患者酸中毒纠正过快，钾离子迅速转移至细胞内，导致低血钾，从而发生心律失常。血透时，予以吸氧，密切观察患者的心率、心律、血压及血清钾离子的变化，脱水应避免过快过量，透析间隙控制体重，降低血透中的超滤率；纠正电解质酸碱平衡紊乱，应用洋地黄时血钾应高于3.5mmol/L，高钾血症时不能将血钾降得太低，积极治疗基础心脏病，给氧，改善贫血。严重心律失常应停止透析。2.2.3心衰心衰是维持性血液透析的常见重要原因[7]。最常见的诱因为高血压和水钠潴留。因此有效快速地控制高血压，改善水钠潴留，减轻心脏前后负荷是关键。而临床上患者左心衰多见，急性左心衰表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及大量湿啰音，心脏听诊闻及舒张期奔马律。立即吸氧，使用镇静剂，穿刺人员做到动作熟练，严格无菌操作（因为糖尿病肾病患者抵抗力差，容易发生感染），加强针头固定，防止病人躁动所致针头管道滑脱引起出血，内瘘阻塞等，延误抢救。超滤脱水据患者具体情况而定，至心衰纠正可转为常规血透。单纯超滤（单超）要控制血流量，不宜过大，一般（150～180）mL/min，注意时间不宜太长。同时采用硝普纳泵入，视血压、心率调速，血压控制在140～160/85～95mmHg，后逐渐减量至停药。予以心电、血氧饱和度监测。慢性心衰可用洋地黄制剂，但应防止洋地黄中毒。2.3饮食指导保证足够的热量，主食以淀粉类食物为主，如大米、小麦，辅以粗粮如小米、玉米等；摄入优质蛋白质饮食，如牛奶、精瘦肉、鸡蛋；合理食用膳食纤维，如土豆、红薯、蔬菜、水果、坚果。少食高磷食物如大麦、豆制品、动物内脏、海产品等；合理水分摄入，应根据尿量多少及失液量，严格控制进水量[8]。糖尿病肾病每日饮食一日少食多餐，规律进食，控制体重。2.4心理干预向患者及家属介绍糖尿病肾病的血液透析方法，注意事项；耐心倾听患者的诉说，向患者提供杂志，健康宣传手册阅读，播放音乐等，使患者透析时身心愉悦；与患者家属及亲友沟通，让患者主观体验到社会和家庭的关心和支持，树立战胜疾病的信心。3结果透析过程中共发生低血压23例，心律失常15例，心衰11例，其他并发症包括感染、贫血等19例。全面护理干预组的心血管并发症比率明显低于一般护理组（P＜0.05），护理干预组优于一般护理组。见表1。4讨论糖尿病肾病是临床糖尿病的晚期，极易并发心血管的病变，而维持性血液透析病人心血管的患病率也很高，常见原因可能是长期血液透析的患者多有动脉硬化、糖尿病、动静脉瘘等。由此可见糖尿病肾病和血液透析互为因果，共同导致心血管并发症的发生。通过以上病例护理得出，严密的病情观察、完整科学地对糖尿病肾病患者的整体护理干预，可以保证血液透析的安全有效进行，有效降低了糖尿病肾病患者维持性血液透析中心血管并发症的发病率，提高了糖尿病肾病患者的生活质量，并为以后降低心血管并发症的发生积累了护理经验。[参考文献][1]张晓英，牟善初.现代老年肾病学[M].北京：人民军医出版社，2002：418-421.[2]李宓.血液透析并发症[M].西安：第四军医大出版社，2007：269.[3]欧阳凌霞.血液透析导管相关感染[J].国外医学：移植与血液净化分册，2005，3（3）：4-7.[4]中华医学会糖尿病学会.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：48-49.[5]陈春叶.透析性低血压的护理[J].护理与康复，2005，4（1）：60-61.[6]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：348-349.[7]俞雨生.糖尿病肾病透析治疗过程中应注意的问题[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（4）：348-349.[8]宋玲.营养护理干预对糖尿病并发肾病的临床意义[J].实用中医内科杂志，2008，22（3）：73.