胸外科急症的处理

胸外科急症的处理王志军胸外科急症•“胸外科急症”是个很泛泛的概念•它涵盖了胸部（胸壁、肺、纵膈内器官）所有的急性病症，鉴于时间所限，我们选择临床上较多见的三个疾病种，作为今天讨论的内容。1.自发性食管破裂2.外伤性血气胸3.肺挫裂伤自发性食管破裂•自发性食管破裂（Boerhaave综合症），是指因食管腔内压力骤然增加，致使邻近横膈上方的食管侧壁全层纵行撕裂，腔内容物外溢，从而引起一系列的临床征象，所以又叫自发性食管破裂综合症。流行病学•可发生在任何年龄，•以20·40岁多见•男多于女•约2%发生于儿童病因•1.呕吐为最重要的发病原因•2.其次有分娩、癫痫发作、举重、排便等因素。病理•食管压力突然增加•食管壁薄弱•裂口多位于食管下段（82.5%）•79.8%在左侧壁，•纵型撕裂，一般约4—7cm•内容溢入纵膈形成：液气纵膈·纵膈炎•穿透纵膈胸膜形成化学·细菌胸膜炎·中毒性休克临床表现•1.呕吐后突然剧烈胸痛或上腹痛，有向肩、背、季肋部放射，•2.呕吐常在疼痛开始时即停止•3.呕吐物常伴有血性食物，少见大量鲜血者。•4.呼吸短促，频率加快，严重者呼吸困难、休克、紫绀等。临床表现•烦躁或淡漠，•颈部皮下气肿•患侧呼吸音常消失•板状腹•barrett三联征：呼吸急促腹部压痛颈部皮下气肿实验室及专科检查•早期白细胞不升高，晚期升高•X线检查是重要依据纵膈胸膜未破时：呈液气纵膈或颈部皮下气肿影纵膈胸膜穿透时：呈患侧液气胸影•口服碘油造影可确诊•胸腔穿刺带有食物残渣的液性物诊断要点•1.常有饮酒史、饱餐史。•2.呕吐后突然剧烈胸痛、气短，且呕吐随之停止。•3.患侧呼吸音消失。•4.板状腹•5.X线检查：①纵膈气肿（液气纵膈）②一侧液气胸③造影剂外溢诊断要点•6.口服美兰后可抽出染色液体（危重病人）治疗1.破裂早期（≤24小时）：，尽早开胸，修补破口，充分引流。2.破裂晚期：若一般情况尚可，仍争取做手术缝合，可用胸膜瓣、膈肌瓣、心包等遮盖加固缝合口;若病情危重，似以行贲门关闭，同时将胸内食管颈部外置为妥。（见邵令方《食管外科学》）治疗•术前充分准备，术中争分夺秒，术后强力抗生素防止感染，纠正水、电解质平衡，生长抑素、质子泵抑制剂应用，静脉高价营养，或加做空肠造瘘，防止多器官功能衰竭，是治疗成功的关键。•近来也有应用支架封堵方法，但似仍以手术方法为首选。预后•取决于破裂时间、破裂位置、有无中毒性休克、合并其他基础疾病等。•Blichert-Toft（1971）150例报告破裂时间：小于12小时：死亡率20%；12-24小时：死亡率36%；超过24小时则增至70%。未经任何治疗者：全部死亡。鉴别诊断•鉴别诊断：该病如此凶险，但遗憾的是实际工作中病人往往得不到及时诊断，误诊率很高，达74.3%。1.胃、十二指肠溃疡穿孔：出现疼痛后仍有呕吐；X线片示：膈下游离气体。2.液气胸：常考虑是肺或气管病变。3.心肌梗死：心电图（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶谱↑总结总之，自发性食管破裂是一个临床不多见，但非常凶险的一个胸外科急症，若诊断不及时，处理不恰当，病情常常迅速恶化而死亡。因此，我们应时常警惕此疾病的存在，在临床工作中加以鉴别。