脑血管疾病的治疗及预后

1脑梗塞的分型分期治疗脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。立论依据一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压等众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环病理损害的动态发展过程图2缺血脑神经细胞损害脑血管微循环损害水肿变性坏死脑能量代谢障碍神经传递系统代谢紊乱神经网络系统机能障碍脑功能障碍的症状、体征血容量减少2不同时期的主要病变缺血６小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血6~2４小时：神经、胶质细胞结构的破坏缺血1~2日：神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性图3、4、5、6、★病理生理能量代谢衰竭神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及NO细胞毒性自由基损伤酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响图7、8★微小血管障碍病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素3★脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）●动脉血栓性脑梗塞●心源性脑梗塞●腔隙性脑梗塞●其他原因的脑梗塞★脑梗塞分型●美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型▲发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学▲病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他▲临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉★●LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）▲大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄＞50%或闭塞）▲心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）▲脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）▲其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）▲病因未能确定★●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上与LSR相似▲大动脉粥样硬化▲心源性脑栓塞▲小动脉闭塞（腔隙）▲其他原因▲未能确定病因脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究）分型和结构性影像CT分型。★OCSP分型不依赖影像学结果，常规CＴ、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。１、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现4▲大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）▲同向偏盲▲对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞→大片梗塞２、部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞３、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。▲同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）▲双侧感觉运动障碍▲双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞→大小不等的脑干、小脑梗塞。４、腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：▲纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）▲单纯感觉卒中（PSS）▲感觉运动卒中（SMS）▲共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支→小腔隙灶★CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞★治疗脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后5遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗★目标减轻→消除梗塞灶，恢复正常功能★主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）★实施原则维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节★主要治疗措施（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。１、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110～120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220／120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。２、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。３、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤180／105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1～3µg/㎏/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。４、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。6•(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。•(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据•(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。•(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。•(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。•（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。•（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。•(9)CT没有明显梗死征象。•(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。•2)静脉溶栓•(1)尿激酶•我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。•适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。•禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。•但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。•(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：•①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。•②患者收到加强病房或者卒中单元监测。•③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。•④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。•⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。•⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。•⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mglabetalol，必要时，每10～20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。•⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。•⑨不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。7•溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：•①第一次头颅ＣT已经显示有水肿或占位效应。•②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。•③年龄大于75岁。•④治疗时血压大于l85／110mmHg。•⑤早期合并使用抗凝药。•3)动脉溶栓•动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。•建议：•（1）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。•(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。•(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。•2、降纤治疗•很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。•(1)降纤酶•近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。(2)巴曲酶•国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。•3、抗凝治疗•抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。•(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)•虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。•(2)低分子肝素(LowMolec