腹痛的诊断与鉴别

腹痛的诊断与鉴别诊断南方医院消化内科蔡建群急性腹痛诊治过程中面临的困惑：发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为突出表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——第七版《外科学》二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应。腹内病变引起腹痛的几类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛部位，放射痛？转移痛？腹痛性质腹痛程度腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年？育龄期妇女/男性？职业、工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔急腹症的诊断——（一）病史消化道症状：除腹痛外需了解伴随的症状恶心、呕吐、呕吐物排便情况发热、寒战高热贫血、休克黄疸小便情况急腹症的诊断——（一）病史既往史月经史个人史（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位痛处，由浅深；腹膜刺激征、肌紧张；叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位；听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛：直肠、子宫直肠陷窝殖：阴道（宫体、宫颈、附件）量：肝/脾/腹围穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断——（三）辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规的重要性血生化、凝血功能X线：胸腹平片（气腹、液气平、结石影）B超：急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT：对实质脏器、血管病变极具诊断价值MRI：胆管系统MRCP内镜：消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变腹腔镜探查四、急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断2、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、DKA、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症状及体征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断梗阻性肠、胆、输尿管……腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血…）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs？）……初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿五、急腹症的诊断线索首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。五、急腹症的诊断线索腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。五、急腹症的诊断线索充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。小结对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上；内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，一般有⑴先驱症状；⑵其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症或急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维。谢谢！