腹膜透析导管和并发症的处理

1腹膜透析导管和并发症的处理通路的处理对长期成功地进行腹透的病人是个基本要素。正确的导管植入和术后出口处愈合的护理是建立一个成功和永久性腹胫通路的关键。导管有关并发症的早期干预和治疗对维持腹膜通路和改善患者结果是必要的。尽管在血透和腹透的导管领域已取得了进步，但通路问题将仍然是透析病人发病的重要原因。腹透导管有关的感染和并发症仍将是终止腹透的主要原因。使用已确立的原则和指南，使腹透导管有理想的结果。最合适的腹透导管和并发症的处理是基本对当前医学文献综述的及作者临床经验发展而来。它分为手术时护理，感染和非感染性并发症，并在附录中提供了详尽的参考文献和额外的信息。根据这本指南性质，它不应被看作是毫无漏的，我们鼓劢使用者对这里来涉及的特殊问题进行追究。这本指南并不打算成为已学的实践，也不想代替医学临床判断。本指南的目的为简化腹透导管的处理。我们希望它将帮助您通过优化腹透导管结果而改善对病人的护理。使用指南本指南编排设计为使用者提供了获得最佳腹透导管处理的一个方法。每一部分是涉及为达到所希望的临床结果的关键活动，为提高对导管并发症的早期认识，并予以适当的临床干预以及收集对预后估计所必需的临床资料。临床护理过程明确改进腹透导管处理的临床护理过程。第一步检查评估明确主要的临床发现以必须与护理计划的形成相结合。确定主要临床表现并与护2理计划相结合。其目的是协助正确的临床判断，促进小组工作的协调。第二步关键的活动明确肾病治疗小组的主要活动，组织与支持达到理想的临床结果。明确通过组织和支持以获得预期临床结果的肾病小组的主要活动。第三步病人培训应用评估与诊断结果制定个体化的病人/护理人员培训计划，最大程度熟练自我的护理，增进对治疗的适应性。第四步结果评估收集有关基础资料以使通过分析对比确立需要跟踪、发展趋势以改善临床预后。其分析方法有临床监测软件，如POETTM和持续私生活质量改善(CQI)分析方法。3腹膜透析导管的植入与护理理想的腹透导管植入时机应该在其使用前2～6周。这段时间可以保证导管内套及外套的固定及出口处愈合。术前处理第一步关键的评估∙确定影响伤口愈合和出口处理的因素。--如糖尿病，使用激素，慢性咳嗽等。∙评估是否需要腹壁薄弱或疝修复。第二步关键的活动∙鼻腔内金黄色葡萄球菌以克定是否为带菌状态。∙确定导管植入日期。∙确定出口位置。--坐位标记--避开疤痕，皮带线位置，脂肪和皮肤皱折及衣服压力点--两侧标记--位于能发挥体的自我护理技能处利侧，视力，动手能力，力量和运动技能∙提供术后支持与护理指导。开始透析4若在伤口愈合前因尿毒症状态需要透析，作下面计划之一：∙低容量腹透(500至1000ml)以避免渗漏。∙暂时性血液透析直到伤口愈合。第三步病人培训确保腹透教育计划实施内容包括：∙导管的永久性∙腹透治疗的基础∙自我护理概念∙术后导管护理与病人复习文字性手术指导术前1∙复习导管植入过程∙午夜后镇静剂∙肠道准备∙排空膀胱∙用消毒肥皂沐浴术后∙保持敷科清洁，干燥，安全地绑扎∙在切口彻底愈合之前不淋浴或盆浴∙当切口出血，疼痛或触痛时立即报告∙切口愈合前避免下列活动(2~6周)--提重物--爬梯--用力过度和便秘∙严重咳嗽时，应报告∙提供预防性抗生素治疗的指导，包括药物与食物的相互作用。第四步结果评估5收集以下病人资料∙病人基本情况(人口统计数据)∙ESRD诊断∙伴发疾病∙转诊日期∙金葡萄培养结果及预防性应用抗生素详情∙将资料输入导管处理的数据库(如POETTM软件)6围手术期和手术期处理腹透导管应由能胜任的且富有经验的外科医生或肾科医生植入。置管小组的技能与称职与否直接影响着出口处的愈合及导管的长期良好功能。[1]良好的导管置入技术是避免导管出口和/或隧道的感染最要的方面之一。无论是由外科医生在手术室还是由肾科医生在床边进行，腹透管植入过程应达到任何遵循外科操作的标准。第一步关键评估∙证实术前准备工作完成--服用镇静剂--肠道完成准备--排空膀胱∙证实导管出口处标记合适∙检查鼻腔内金葡萄培养结果及预防应用抗生素第二步关键的活动病人准备∙术前1小时予抗葡萄球菌的抗生素--最常用第一代头孢菌素--避免应用万古霉，以防耐药菌株--计划植管后6～12h抗生素的用量∙进行外科手术备皮使用电剃刀以免皮肤破损导管准备∙生理盐水浸泡导管涤纶套∙排挤出涤纶套中的空气(帮助组织长入使涤纶套固定)植入导管7∙腹壁切口为侧位旁边正中切口来固定深层袖，以减少疝及/或液体渗漏∙将导管的腹内段放于壁层和脏层腹膜之间，避开肠管及大网膜组织∙深层袖套应在腹壁肌层或在腹膜区∙在深层袖套下用可吸收线荷包缝合关闭腹膜∙皮下套与出口处相距2cm∙从套出口处的隧道直径与导管相同∙使出口处方向向下∙不推荐出口处缝合证实导管功能：(可以最终关腹之前完成)∙使用1升的腹透液冲洗导管5分钟，用同样时间使之流出。∙注入0.9％盐水60ml，证实可轻易回吸30～40ml∙当有血凝块或纤维时，加肝素500～1000u/L最后导管处理：∙接钛接头∙加帽或与帽的连接装置∙无菌敷料覆盖，胶布固定∙将导管安全缚地在腹壁上几个部位以胶布固定∙不推荐用透明的不透气的敷料第三步病人培训∙病人出院前进行术后指导复习∙提供文字指导材料∙复习术后用药∙作好术后教育的门诊预约和常规每周换药计划第四步结果评估检查手术报告作为导管的基础资料∙日期，术者，门诊/住院置管8∙导管的类型、材料。纶套位置，出口处方向∙导管功能∙金葡萄菌培养结果及预防用药情况∙将资料输入导管处理软件(如POETTM软件)术后处理良好的术后扩理可以促进出口处伤口及导管隧道的愈合。这包括导管制动，减少暴露于细菌污染环境。植入导管后应有2至6周的愈合期再开始透析。若需要早期透析，应该使用小容量交换，仰卧或斜卧，并经常检查有无渗漏。每周应进行术后的评估与换敷料，这应由有经验的人员戴好口罩及手套进行无菌操作。第一步关键的评估∙证实已完成术后抗菌素用量∙评估导管出口及切口愈合情况--无出血，渗漏--无疼痛或痛第二步关键的活动∙每周检查及换敷料或在下列情况下增加频度：--愈合延迟--感染--明显的污染--潮湿∙保持清洁，干燥，敷料完整∙戴口罩和手套进行无菌操作9∙出口处护理--减少不必要导管操作--进行出口处检查与分类--触摸皮下隧道--使用无剌激性溶液(如Shurclens,生理盐水)清洁--使用聚烯吡酮碘及过氧化氢(双氧水)保护窦道和切口∙胶布固定敷料∙固定导管∙每2～4周进行鼻腔内金葡萄菌培养以确定是否带状态等，直至1次阳性或3次阴性相应治疗。∙若导管有一段时间不使用，没有必要检查其通畅性和功能。第三步病人培训∙对患者进行术后指导复习--保持清洁、干燥、无菌敷料安全固定--避免出口部污染与潮湿--导管制动--良好的卫生习惯--切口愈合前不进行淋浴或盆浴--导管愈合(2~6周)前避免举重物、爬梯、用力过度、便秘--出口或隧道异常情况如(出血或其他的引流)、疼痛、触痛或腹部外伤应通知腹透医护人员∙导管植入后换敷料应由有经验的腹透工作人员或经培训的患者进行∙病人术后调换敷料--认识早期感染征象--口罩、手套无菌操作--检查出口处，触压隧道--检查时要保持导管制动--清洗无剌激性溶液10第四步结果评估收集以下资料∙出口分类∙记录培养日期、结果、药物、剂量、持续时间对治疗的反应∙将资料输入导管处理数据库(如POETTM软件)腹膜透析导管的长期护理良好的腹透管长期护理着重于维持健康的出口处，及导管通道。一年的导管存活率应超过80％。[1]主要的护理内容为：经常观评估导管出口处，早期识别和治疗出口问题，防止污染及导管制动，以引起损伤。第一步关键评估∙用放大镜检查出口情况∙触诊隧道2∙出口处外观分类4--无出血、引流物、红肿、疼痛、触痛∙比较每次门诊时出口处分类∙证实腹透管的功能和通道的完整性∙与病人复习长期导管护理∙估计导管结局11--腹膜炎发生率--出口/隧道感染率--导管存活第二步关键的活动∙每次门诊均记录出口及隧道的外观∙必要时作出口处培养∙必要时作出口处护理∙每2～4周作鼻腔培养，以确定金葡萄菌带口状态，直至1次阳性并作相应处理或3次阴性∙检查及制定个体化的导管及导管出口处护理计划第三步病人培训每天常规出口护理∙在做导管护理前先检查导管出口处及隧道∙推荐淋浴，避免在盆中浸泡∙使用液体抗菌皂清洗出口处∙清洗剂应无剌激性，无毒性，抗菌及是液体∙不要将清洁剂在溶器之间转换以免交叉污染∙用盐水或肥皂和水软化硬痂，不要强行揭痂∙任何时候都应用胶布或固定装置使导管制动∙敷料覆盖以防污染∙已愈合的出口处不覆盖，但应保持干燥∙如果出口处变湿或外观污染应进行出口处护理∙出口处或导管受损应进行报告∙如果进行预防治疗，应告知药物与食物的相互作用第四步结果评估12收集以下资料：∙出口处分类∙培养日期，结果和治疗∙金葡菌培养(带菌状态)结果及预防性治疗∙将资料输入导管处理数据库(如POETTM软件)非感染并发症导管周围和皮下的渗漏常与导管置入技术不当，解剖异常，在愈合前即使用导管、或创伤有关。在导管置入和最初30天发生的渗漏多为向外渗漏，在导管出口或切口处明显。皮下渗漏可通过延长休息期解决。皮下漏渗涉及到会阴部提示是较大的渗漏，需要暴露切口，或检查是否存在解剖缺陷。渗漏的处理第一步关键的评估患者危险因素：13∙组织愈合不良的病人(糖尿病，老年人，营养不良及服用激素者)∙腹部外科手术史，疝及肥胖病人表现1：∙切口或导管出口处渗液∙腹部水肿或腰围增粗∙阴，阴茎或阴唇水肿∙无容量超时荷出现单侧的胸腔积液∙交换液流出量下降第二步关键的活动外部渗漏：∙在切口或导管出口处流出，清澈的液体，糖试纸含糖∙记录出口，皮下袖套，隧道及切口的情况∙换敷料后发现液体流出增多皮下渗漏：∙检查腰围∙检查腰背部皮下水肿∙检查阴囊、阴茎、阴唇部水肿∙腹部CT必要时增加临床观察诊断：∙造成增强CT∙腹腔造影(见附录)∙腹部造影透视∙腹腔闪烁治疗透析治疗：∙以开始透析平卧位使用，低容量(500-1500ml)透析液交换，直至渗漏停止14∙若需要时，血透支持1～2周在并不需要紧急透析的新病人：∙延迟2天至3周进行腹透，必要时直到渗漏停止∙若外渗漏，在训练有素的工作人员在场时重新腹透侵入性方法：∙持续渗漏可能需外科修复。∙在愈合期如需要时应提供血透支持∙反复渗漏可能需重置导管第三步病人培训∙在存在渗漏时，应注意监测导管出口处感染和腹膜炎的症状和体征∙改变换药方式和频率以适应引流的增加∙向有潜在渗漏的身体改变∙若需要在外科修复后可改变透析方将腹腔压力减至最低限第四步结果评估收集以下资料：∙出口处/切口情况∙皮下套与隧道情况∙渗漏的类型∙诊断性试验和结果∙透析处方的改变∙将资料输入导管处理数据库(如POETTM软件)15堵塞的处理流入和流出堵塞通常发生于腹膜透析早期，但也可发生于任何时期，尤其是腹膜炎期及其后。明确的原因有助于选择适当的治疗方法。第一步关键的评估流入堵塞：∙机械性梗阻；如紧闭的夹子或连接装置的纽结，∙置管后血凝块或纤维蛋白堵塞∙纤维蛋白成流出堵塞：∙管路装置或腹透管的机械阻塞∙置管后血凝块或纤维蛋白堵塞16∙纤维蛋白∙便秘∙导管端移位出盆腔∙导管被包绕--大网膜包绕--粘连第二步关键的活动保守无创性治疗∙排除管路装置，腹透管管路及纽结∙改变体位∙去除阻塞(由有经验的PD人员)用50cc注射器在中等压力下输入透析液或生理盐水(“推”和“拉”方式)∙纠正便秘∙腹部平片观察导管位置侵入性治疗1∙腹腔镜∙在X线透视下，由硬质金属丝或操针进行调整∙Fogarty导管法∙外科剖腹重新置管或换管∙大网膜部分切除治疗纤维蛋白相关的堵塞∙每次交换时在腹液中加入肝素500～2000u/L∙尿激酶/链激酶10,000u加入2ml内注入导管存留2小时第三步病人培训17∙胶布固定连接装置和腹透以防纽结∙如果行APD，睡觉时应将管路位置放好以防纽结∙通过饮食，运动和软化剂予防便秘第四步结果的评估收集以下资料∙堵塞的类型(流入/流出)∙病因∙临床表现及对治疗的反应∙将资料输入导管处理数据库(如POETTM软件)疝的处理明显的