第一篇呼吸系统疾病

1第一篇呼吸系统疾病第一章总论第二节：呼吸系统疾病的主要临床表现症状：呼吸系统疾病的症状是咳嗽、咳痰、咯血、气急、喘息、胸痛等症状，这些症状对疾病的诊断虽然缺乏特异性，但结合深入细致的询问病史和了解症状的特点常能为诊断提供重要的线索。1、咳嗽：急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性支气管炎。体位改变时咳嗽加剧，常见于支气管扩张或肺脓肿。咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽型哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促，则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。2、咳痰：痰的性状、量以及气味对诊断有一定的帮助。一般痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染。大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。红棕色胶胨样痰可能是克雷白杆菌感染。伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。肺水肿时，咳粉红色泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧/炎症的缓解。若痰量突然减少，而且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。3、咯血：痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血（特别是24h、300ml以上），多见于支气管扩张，也可见于肺结核。当然急性支气管炎、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狭窄引起的肺淤血亦可咯血，但都是短期的。4、呼吸困难：呼吸困难可表现在呼吸频率、深度以及节律等方面，按其发展快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸胸腔积液。应注意肺梗死、左心衰竭患者出现夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，而且伴有哮鸣音，缓解后可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难又可分为吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤/异物引起上呼吸道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘/喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。5、胸痛：肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方可出现胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。胸膜炎常引起胸廓活动较大的两侧下胸痛，与咳嗽、深呼吸有关；2自发性气胸可在剧咳/屏气突然发生剧痛。亦应注意非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。第三节：呼吸系统疾病的诊断一、物理诊断：物理诊断是通过医生的询问、视、触、叩、听和嗅诊来判别病变的一种方法，是每一位从医者的基本功。用物理诊断的方法可以了解病史、症状、治疗经过、病变程度、部位以及大概范围、分泌物的性质等。（一）问诊：主要了解病人的病史以及主要症状。呼吸系统疾病种类日趋增多，或表现隐匿或异病同症，或表现复杂多样，给诊断带来困难，因此，必须仔细询问病史，细致深入的查体，结合常规和特殊检查，进行全面分析方能做出正确的诊断。病史：了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、吸入花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷；剧烈运动后出现胸闷、气短；询问吸烟史时，应有年支数的定量记载；有无生吃溪蟹、乌龟血等可能引起肺部寄生虫史；曾否使用可致肺部病变的某些药物，如博来霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂引起顽固性咳嗽、β-肾上腺素受体阻滞剂引起支气管痉挛症等。某些疾病如支气管哮喘、肺泡微结石症可有家族史。（二）体征：（体格检查）由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常/出现明显的异常。气管、支气管病变以干、湿啰音为主；肺部炎症有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气时小水泡音，大片炎变呈肺实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。体格检查应要求细心严密方能发现细微的变化，常见的体征有：1、肺实变体征：胸廓对称，病侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，异常支气管呼吸音，湿性啰音；2、气胸征：病侧胸廓饱满，呼吸运动减弱/消失，语颤消失，气管移向健侧，叩鼓音，呼吸音消失，无啰音；3、肺气肿征：桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，无啰音；4、胸腔积液征：病侧饱满，呼吸运动减弱/消失，语颤减弱/消失，气管移向健侧，叩诊实音，病侧呼吸音减弱/消失，无啰音；5、肺不张体征：病侧胸廓塌陷，呼吸运动病侧减弱，语颤消失，叩浊，呼吸音消失，无啰音。除肺部体征外，还应注意肺外的异常表现。（三）实验室及其它检查：1、血RT：应列为常规检查。呼吸系统感染时，嗜中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；E增加提示过敏性因素、曲霉菌/寄生虫感染。其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断均有一定的价值。2、痰检：痰涂片在低倍视野里上皮细胞10个，WBC25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄生菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。3、抗原皮肤试验：哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。34、胸腔积液和胸膜活检：常规胸腔积液检查可明确是渗出还是漏出性胸腔积液。检查胸腔积液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原以及进行染色体分析，有利于结核与恶性胸腔积液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤/结核有诊断价值。5、影像学检查：胸部X透视配合正侧位胸片，可发现被心、纵隔等掩盖的病变，并能观察横膈、心血管活动情况。体层摄片、CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振显像（MRI）对纵膈疾病和肺A栓塞可有较大帮助。支气管造影对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有帮助。肺血管造影用于肺栓塞和各种先天性/获得性血管病变；支气管A造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。6、纤微支气管镜：纤维支气管镜能深入亚段支气管，直视窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、肿瘤、异物等，作黏膜的刷检/钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断；还可通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波以及药物治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管。胸腔镜已广泛应用于胸膜活检，肺活检。7、活组织检查：经纤维支气管镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效。近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B超/CT下定位作经胸壁穿刺活检，进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处是所取肺组织过小，必要时可作开胸肺活检。8、放射性核素扫描：应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝V注射对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位病变诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等有一定的参考价值。正电子发射计算机体层扫描技术，采用18F二脱氧葡萄糖、11C乙酸或13N氨水可以较准确地对1cm的肺部阴影以及肺癌、纵膈淋巴结有无转移进行鉴别诊断。9、血PH和血气分析：对于呼吸疾病的辅助诊断和指导治疗具有非常重要的价值。10、诊断性人工气胸/气腹术：可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶在膈上、膈或膈下。11、超声显像作胸腔积液以及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液以及穿刺活检。12、呼吸功能测定：通过其测定可了解呼吸疾病对肺功能损害的性质以及程度。对某些肺部疾病的早期诊断具有重要的价值。如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚/肺切除术后均表现为限制性通气损害。这些变化常在临床症状出现前已经存在。两种通气障碍的特点见表：阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容积和通气功能的特征性变化阻塞性限制性VC减低/正常减低RV增加减低TLC正常/增加减低RV/TLC明显增加正常或略增加FEV1/FVC减低正常或增加MMFR减低正常或减低注：VC，肺活量；RV，残气量；TLC，，肺总量；FEV，第一秒用力呼气量；FVC，用力肺活量；MMFR，最大呼气中期流速。第四节：呼吸系统疾病的防治进展呼吸系统疾病的主要治疗方法：4一、抗感染：常用的抗菌药物1、青霉素类2、头孢菌素类3、其它β-内酰胺类帕尼配能/倍他扑隆、舒巴坦等。4、大环内酯类红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等5、氨基糖甙类6、喹诺酮类二、氧气治疗：三、湿化治疗：四、祛痰镇咳：五、解除支气管痉挛：第二章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病第一节:慢性支气管炎【定义】气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。【病因及发病机制】1.大气污染2吸烟3感染:病毒――鼻病毒、腺病毒、流感病毒等。细菌――肺球菌、链球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、肠杆菌。4过敏因素：平滑肌痉挛收缩和炎性损害痰液内嗜酸性粒细胞增高。5机体本身的因素：○1.自主神经功能失调○2.呼吸道防御免疫功能减低○3.营养因素○4.遗传因素【病理】早期：上皮细胞纤毛倒伏、脱失；变性、坏死；鳞状上皮化生。晚期：肺泡壁纤维组织弥漫增生，毛细血管管腔纤维化，软骨萎缩变性，由于肺组织结构的破坏，发展为阻塞性肺气肿。【临床表现】症状：主要表现为咳、痰、喘、炎。特点：１.多见于老年人。２起病缓慢，反复发作而加重。３季节性发病或加重。（一）、咳嗽――长期、反复和逐渐加重是慢支的特征性表现。晨起、夜间睡前阵咳或排痰。轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和生活中度：阵发性咳嗽，介于轻度和重度之间重度：持续性咳嗽,影响工作和睡眠（二）、咳痰白色粘液痰或浆液泡沫痰，偶可带血，合并感染时，则变为粘脓痰或黄色浓痰。小量：24h20-50ml5中量：24h50-100ml大量：24h100ml（三）、喘息部分患者有支气管痉挛出现喘息，常伴有哮鸣音。轻度（+）：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。中度（++）：病情介于轻度（+）及重度（+++）之间。重度（+++）：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。（四）、炎迁延不愈、反复发作【临床分型】单纯型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰、喘息【临床分期】急性发作期：1周内出现上述症状或加重。慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1个月以上。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月上。【实验室及其它检查】（一）血液检查：1.急性发作期白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，部分出现核左移。喘息型患者嗜酸性粒细胞计数增高。2.缓解期多无明显变化。（二）痰液检查：1.痰液培养常可以找到致病菌。常见的是：肺炎球菌、链球菌、克雷杆菌、流感嗜血杆菌等。2.药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。（三）X线检查：1.早期无变化。2.中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。3.X线表现：○1.肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影○2.发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，横融下降，肋间隙增宽，心界缩小。呼吸功能：1.FEV1/FVC＜70%2.最大通气量（MVV）减少，低于预计值的80%。【诊断及鉴别诊断】（一）诊断标准１.排除其它心、肺疾病。２.临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。３.如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（X线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。6（二）鉴别诊断：1.肺结核2.支气管哮喘3.支气管扩张症【治疗】原则：去除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理。（一）急性发作期１.抗感染――慢支急性发作最主要原因根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。临床首选β－内酰胺类抗生素，次选大环内脂类抗生素。