第七章异常妊娠孕妇的护理.

第七章异常妊娠孕妇的护理概念妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。分类第一节流产早期流产：发生在12周以前者晚期流产：发生在12周至不满28周者依据时间人工流产自然流产：占全部妊娠的15%，其中80％为早期流产依据方式分类护理评估健康史胎儿因素染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因母体因素①孕妇接触有害物质长期接触放射线、重金属等有害物质，导致胚胎遗传物质发生致死性突变或损伤，导致胚胎死亡而流产。②患急慢性疾病心血管病、肾脏疾病由于血管系统病变，胎盘功能不全，胚胎不能正常发育而流产。③黄体功能不足主要功能分泌孕激素，以利于受精卵的植入及早期胚胎发育。黄体功能不全，不能充分分泌孕激素，使体内孕激素水平下降，干扰胚胎发育，从而发生流产。④生殖器官疾病子宫畸形，畸形的子宫宫腔变小，适应性扩张能力下降，一旦胚胎发育超过子宫适应能力，将导致流产。⑥身体或精神创伤惊吓、严重的精神刺激也可导致流产。父亲因素精液异常可直接或间接引起反复流产环境因素噪音、震动对人的生殖也有一定影响，相关文献报道，长期接触噪音的妇女自然流产的发生率增加。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间及详细情况。身体状况主要症状阴道流血和下腹痛阴道流血绒毛和蜕膜分离，血窦开放，开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止。腹痛因宫腔内存有血液，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。早期流产—先阴道流血，再腹痛晚期流产—先腹痛，再阴道流血流产的发展过程先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产流产可分为以下类型：先兆流产难免流产不全流产完全流产习惯性流产稽留流产流产合并感染1.先兆流产停经后阴道少量流血，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。妊娠试验阳性。2.难免流产指流产已不可避免，妊娠已不能继续。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞。子宫大小与停经周数相符或略小。3.不全流产指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。4.完全流产指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。5.稽留流产指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。6.习惯性流产指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。7.流产合并感染在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。各种类型流产的相互鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小妊娠试验先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符+难免流产中→多加剧无扩张相符或略小-不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数-完全流产少→无无全部排出闭正常或略大-【辅助检查】1.实验室检查采用灵敏度高的放射免疫法进行血绒毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。随着妊娠日数增加，HCG水平随之升高，8~10周达高峰。在孕30日高于100U/L，孕40日高于2000U/L，孕10周高于50000U/L，14~16周后逐渐下降，若早期妊娠HCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足，有流产可能，应继续观察。当HCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎也已停止发育。孕酮25ng/ml提示97%为正常妊娠，而5ng/ml则预测100%为异常妊娠。稽留流产应检查凝血功能。2.B超检查可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。处理要点根据不同类型给予相应处理类型处理原则先兆流产保胎治疗：①卧床休息，禁止性生活；②给予保胎药物：苯巴比妥、VE、黄体酮；③及时进行超声检查，了解胚胎发育情况难免流产一旦确诊，尽快行清宫术，使胚胎及胎囊组织完全排出不全流产一旦确诊，行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，防治休克及感染完全流产观察，如无感染征象，不需特殊处理稽留流产①应促使胎儿、胎盘尽早排出；②术前检查凝血功能，并用雌激素3日以提高子宫敏感性，作好输血输液准备后再行清宫术习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗：①已妊娠时，黄体功能不全者遵医嘱使用黄体酮保胎。②宫颈口松弛者可于妊娠14～16周行子宫内口缝扎术。流产合并感染①处理原则为积极控制感染。②阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；③阴道流血多者，应用抗生素的同时，将大块残留组织夹出，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。【护理措施】1.制止出血、防治休克①先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。②大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。③及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。2.预防感染①各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外阴每日2次，保持外阴清洁。②严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。③流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。3.解除焦虑安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。4.健康指导①保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。②增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。③清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛，应及时到医院复诊。④注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备。⑤有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。异位妊娠：受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为：输卵管妊娠（95％为输卵管妊娠）卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。第二节异位妊娠其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位：以壶腹部（占78%）最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。病理①由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。②输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。③若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。1.输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）反复出血、血肿形成、机化、粘连3.陈旧性宫外孕4.继发腹腔妊娠【护理评估】健康史询问有无停经史，停经时间长短有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史是否放置宫内节育器有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。输卵管炎症（主要病因）身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血①停经：多数病人有6～8周停经史；②腹痛（本病就诊的主要症状）：输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；③阴道流血a.有少量暗红色阴道流血；b.严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。体征一般情况出血较多者可有贫血貌及休克征腹部检查①下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚②内出血较多时叩诊有移动性浊音妇科检查：①阴道后穹隆饱满、有触痛②宫颈抬举痛或摇摆痛明显（主要体征）③子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感④宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块辅助检查1.阴道后穹隆穿刺a.穿刺部位：腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出b.腹腔内出血：抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在。是一种简单可靠的诊断方法。c.最简单可靠的诊断方法2.妊娠试验血β-HCG血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠血清孕酮检查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠10～15ng/ml，流产可能＜5ng/ml，需排除异位妊娠3.超声检查可见宫腔空虚，宫外可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊。阴道B超检查较腹部B超准确性高异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊4.子宫内膜病理检查诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠5.腹腔镜检查不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。是异位妊娠诊断的金标准确诊同时行手术治疗禁忌证：大量腹腔内出血、休克子宫输卵管妊娠处理要点以手术治疗为主，非手术治疗为辅。手术治疗①严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽②快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。③无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。非手术治疗①非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、②病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。③可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司酮等治疗。化疗一般采纳全身用药，亦可采纳局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭，治疗机理是抑制滋养细胞增生，摧毁绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸取而免于手术。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。【护理措施】1.防治休克（休克病人的紧急救护）①严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。②遵医嘱迅速做好手术前准备。③严密监测生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。④注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。⑤加强术后观察与护理。2.消除恐惧心理稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助度过悲伤期。3.健康指导①及时确定早期妊娠，可通过B超查及早发现异位妊娠。②非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。③手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。④有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。异位妊娠流产停经史多有有腹痛突感撕裂剧痛，下腹一侧至全腹下腹阵发性坠痛阴道流血量少，暗红色，可见蜕膜管型量少到多，鲜红色，可见蜕血块或