第七章抗心率失常药.

第三节抗心律失常药心率失常是心动节律和频率异常，分为缓慢型和快速型。缓慢型心律失常，常见的有窦性心动过缓、房室传导阻滞；治疗药物有阿托品类、异丙肾上腺素。快速型心律失常，常见的有窦性心动过速、房室房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速、室性期前收缩、心室纤颤等；治疗药物有将是本节的重点。一、心肌电生理心律失常与心肌电生理紊乱密切相关，而心肌膜电位所反应的电生理变化又是离子转运的表现。（一）、心肌膜电位包括：静息电位：膜外正内负约-90mv，其形成主要是膜内外离子浓度差，和各种离子通透性不同而产生的；此期与k+离子外流，Na+Ca2+缓慢内流有密切关系。动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成动作电位。膜电位由-90mv上升到约+20-30mv；动作电位0相：是由于快通道的开放，Na+快速内流（快反应细胞）、Ca2+快速内流(慢反应细胞)而形成的；1相：是由于k+外流所引起，此相称为快速复极初期；2相：为缓慢复极期，是由于Ca2+缓慢内流、Na+内流，k+外流→相对平衡，维持短暂平衡→此期又称为平台期。影响收缩的主要因素是2相Ca2+内流。3相：为快速复极末期，由于k+快速外流而产生的；4相：在非自律性细胞（如心室肌、心房肌），为静息期，膜电位维持在静息水平；在Na+、k+泵的作用下，恢复膜内外原来的离子分布；自律性细胞（如窦房结、普氏纤维），在此期可产生自发除极；这是由于k+外流减弱，和Na+、Ca2+缓慢内流，互相影响的结果，除极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作电位。Na+K+K+Na+Ca2+____K+Ca2+++++01234（二）、不应期与动作电位:1.动作电位时程（APD）：是除极开始到复极结束的时间；是动作电位0相至3相的时程合称为APD。2.有效不应期（ERP）：从0相除极开始到复极至60~-50mv这一段时间内，任何刺激均不能产生动作电位，这段时间称为ERP。3.膜反应性与传导速度：膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。一般膜电位越大，0相上升越快，动作电位振幅越大，传导速度也越快。二、抗心律失常药基本作用(一)自律性降低:1、自律性增高影响因素：(1)最大舒张电位水平(2)自动除极的速度(3)阈电位水平抑制Na+内流或Ca2+:主要抑制Na+内流或促进4相K+外流;(2).对慢反应细胞:抑制4相Ca2+内流，促进4相K+外流(二)减少后除极与触发活动1、概念:后除极:是在一个动作电位后产生一个提前的除极电活动（早搏起源）。触发活动:后除极的扩布即会触发异常活动，发生心律失常（早搏传导）。后除极分两型：（1）早后除极：Ca2+内流增多：2、3相（2）迟后除极：Ca2+过多，诱发Na+内流；4相（三）、冲动传导异常:普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。1、正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后,冲动消失在对方的不应期中;2、如果普氏纤维的一支发生病变,该侧的冲动不能下传,冲动只能沿另一支传入心肌,然后逆行通过病变区;这就是单向传导阻滞;3、这时,上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普氏纤维传入心肌,如此往复,就形成了折返。•折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌。•是引发快速型心律失常的重要机制之一。1212消除折返冲动:1、减慢传导：使单向传导阻滞变为双向传导阻滞(使单阻→双阻);例：奎尼丁；2、加快传导：消除单向传导阻滞;例：利多卡因；3、延长有效不应期(ERP)→终止折返：(1)绝对延长ERP：抑制Na+内流,绝对延长APD及ERP;例：奎尼丁、(2)相对延长ERP：促进3相钾外流,抑制Na+内流，缩短APD和ERP，但缩短APD的比例大于ERP,实际上相对增加ERP所占的比例。例：利多卡因。三、抗心律失常药物一、药物的分类:(一)I类：钠通道阻滞药；Ia类：适度阻滞Na+通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。Ib类：轻度阻滞Na+通道，促K+外流,属此类的有利多卡因、苯妥因钠等药。Ic类：明显阻滞Na+通道，属此类的有普罗帕酮、氟卡尼等药。(二)II类：肾上腺素受体阻断药：因阻断受体而有效，代表性药物为普萘洛尔、阿替洛尔。(三)III类：选择地延长复极过程的药：抑制多种K+电流，延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮。(四)IV类：钙拮抗药：阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药物药维拉帕米。四、常用的抗心律失常药(一)I类：钠通道阻滞药1、Ia类：奎尼丁[药理作用]1.能降低心房肌、心室肌和浦肯耶纤维的自律性。2.抑制Na+内流，降低0相上升速度，心房肌、心室肌和浦肯耶纤维的传导减慢，使单阻→双阻，取消折返。3.抑制Na+内流，K+外流，延长APD和ERP，以延长ERP更明显，可减少折返。4.阻断a受体和抗胆碱的作用。[临床应用]：广谱抗心律失常药；适用于各种快速型心律失常的治疗:例:房颤、房扑、室上速、室速、室性和室上性期前收缩等；[不良反应]1、胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻等；2、金鸡钠反应:(1)头痛,头晕,腹泻等；(2)耳鸣,听力减退等；3、心脏毒性较为严重-奎尼丁晕厥或猝死;病人意识丧失,抽搐,呼吸抑制,室颤等严重不良反应；4、低血压，治疗量可致心室内传导阻滞，大剂量可致室内传导阻滞。临床已不用，作为抗心律失常药经典药物。普鲁卡因胺特点:1、对心肌的作用与奎尼丁相似而减弱；2、无明显的抗胆碱和a受体阻断作用。3、临床主要用于室性心律失常和室性期前收缩。静注给药适用抢救危急病人；4、不良反应较奎尼丁少；主要不良反应：红斑狼疮样综合征、恶心、呕吐、厌食和腹泻等。2、Ib类利多卡因药理作用：1、降低自律性：选择性作用于普肯耶纤维,促进4相K+外流和抑制Na+内流；2、相对延长ERP：促进3相K+外流,缩短浦氏纤维的APD和ERP，相对延长ERP；3、改善传导。[临床应用]常作为室性心律失常的首选药，特别是危急病。急性心肌梗死及强心苷中毒引起的室性心律失常疗效好。[不良反应]主要是CNS抑制症状。大剂量可引起语言障碍，惊厥、甚至呼吸抑制，偶见窦性心动过缓，房室传导阻滞等心脏毒性。苯妥英钠特点:(1)与利多卡因相似，降低浦肯耶纤维自律性，相对延长ERP。(2)主要用于室性心律失常,对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常为首选药。能与其竞争na+-k+-ATP酶。（3）静脉注射可引起低血压，偶致窦性心动过缓，房室传导阻滞、甚至心脏停搏。3、Ic类：普罗帕酮特点：1、本类药物的钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，明显延长ERP，它们对室上性和室性心律失常均有效。2、较弱的β受体阻断和钙通道阻滞作用。3、不良反应：恶心、呕吐、口干、头晕、严重时刻致房室传导阻滞、窦房结功能障碍、心功能不全等。II类：肾上腺素受体阻断药：-普萘洛尔特点：(1)阻断心脏1受体→心缩力↓心输出量↓心率↓→降低窦房结自律性；阻断钠通道，促进钾通道开放。(2)延长房室结有效不应期(ERP),减慢房室结传导,从而消除折返；(3)主要用于室上性心律失常，对交感神经过度兴奋、甲状腺亢进等诱发的窦性心动过速效果好。(三)III类：胺碘酮[药理作用]1、抑制心肌复极过程，延长心房肌、心室肌、房室结的ADP、ERP，减慢传导。2、可阻滞钠、钙及钾通道，还可阻断a、β受体及扩张冠脉，降低外周血管阻力，减少心肌耗痒，保护缺血心肌。[临床应用]：广谱;用于室上性和室性心律失常均有效,(1)房颤、房扑、室上速效果佳。(2)静脉注射治疗危机生命的或持续的室性心动过速及心室颤动。[不良反应]：1、窦性心动过缓、角膜褐色微粒沉着、光敏性皮肤炎、头疼、失眠、周围神经损害。Q-T间期延长-停药；2、最严重而罕见的是肺间质或肺泡纤维性肺炎，形成肺纤维化。IV类：钙拮抗药：维拉帕米[药理作用及应用]阻滞心肌细胞膜上Ca2+通道，抑制Ca2+内流；降低自律性，减慢传导，延长ERP，是治疗阵发性室上性心动过速的首选药。[不良反应]：恶心、呕吐、头痛、眩晕、颜面潮红等。静脉注射可致低血压，严重者或静脉注射速度过快可致心动过缓、房室传导阻滞等。窦性心动过速：普萘洛尔、维拉帕米心房纤颤或扑动：转律用奎尼丁或者与普萘洛尔合用，预防复发合用或单用胺碘酮。阵发性室上性心动过速：先兴奋迷走神经，在用维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮等。室性期前收缩：偶发或无症状不需要治疗，急性心肌梗死者选利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。阵发性室性心动过速：利多卡因，普鲁卡因胺心室颤动：普鲁卡因胺、利多卡因快速性心律失常药的选择：五、用药护理1.药物的相互作用a.奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮可增加血清地高辛浓度；b.药酶诱导剂苯妥英钠、苯巴比妥、利福平可加速奎尼丁代谢；c.胺碘酮可增强华法林的抗凝血作用；d.本类药合用硝酸甘油应注意诱发严重体位性低血压。2.给药方法a.奎尼丁一般饭后2h或饭前1h服药，多饮水可加快吸收；b.苯妥英钠因刺激性大，不宜静脉滴注和肌内注射，可采用口服或静脉注射。3.用药监护a.奎尼丁安全性小，每天超过2g时应特别注意心脏毒性，长期用药需监测肝肾功能，若出现严重电解质紊乱或肝肾功能异常时需立即停药；b.利多卡因静脉注射时，剂量过大或给药速度过快，可产生肌痉挛、癫痫样发作、低血压及呼吸抑制症状，应及时调整剂量或给药速度；c.使用胺碘酮时需定期检查甲状腺功能，严密观察患者的体征变化，若出现咳嗽、胸痛、发热及进行性呼吸困难，表明有肺毒性反应产生，静脉给药时可出现低血压、心动过缓、静脉炎，因此需有心电和血压监护，并选用大静脉注射。4.用药指导a.服药奎尼丁时嘱咐患者多饮水，与食物或牛奶同服可减少对胃肠道的刺激；b.应用利多卡因前，先核对药品标签，正确识别“抗心律失常利多卡因注射液”和“供局麻用利多卡因注射液”，以便正确选用。