第三站病案分析增加内容

第三节牙周脓肿【基本知识】一．概述牙周脓肿是位于牙周袋壁或深层牙周组织的局限性、化脓性炎症。并非独立的疾病，而是牙周炎发展到晚期，出现深牙周袋后的一个常见的伴发症状，可并发于任何类型牙周炎。一般为急性过程，也可有慢性牙周脓肿。常见牙周脓肿的病因：①牙周袋内容物引流不畅，如深袋、复杂袋、混合袋、袋口紧缩、根分叉区牙周袋内脓液无法有效引流；②堵塞或损伤，常见牙石碎片、根管侧穿、髓底、牙根纵裂等等。③全身因素如糖尿病或严重全身疾患，机体抵抗力下降。二、诊断要点(一)急性牙周脓肿1.自觉症状：早期龈肿胀，波动性跳痛、浮起感；后期疼痛减轻。2.病程与牙位：起病急，病程短；单发或多发。3.牙龈改变：近龈缘处牙龈呈椭圆形或半球性突起，红、肿、光亮、有波动感（图9、10）。4.牙周袋：深达5mm以上，有脓液或溢脓。5.牙松动：Ⅱ°～Ⅲ°。6.叩痛：（＋＋）。7.X光片：牙槽骨吸收Ⅲ°，或伴有根裂（图11）。8.全身反应：单发性脓肿一般不明显。多发性脓肿明显。淋巴结肿大、白细胞轻度增高、全身不适等。图9切牙腭侧急性牙周脓肿图10磨牙颊侧急性牙周脓肿图11磨牙颊侧急性牙周脓肿X片(二)慢性牙周脓肿1.自觉症状：牙龈时有肿痛、咬合不适。2.病程：迁延时间长。3.牙位：发生在多个牙或单个牙上。4.牙龈改变：色略红或正常，或可见平坦或呈肉芽组织状开口的窦道口（图12、13），挤压有脓液或脓血流出。5.牙周袋：深5mm以上，袋口松，有少量脓液。6.叩痛：无或有咬合不适。7.X光片：牙槽骨吸收Ⅱ°～Ⅲ°。8.全身反应：无全身反应三、鉴别诊断（一）牙龈脓肿1.食物嵌塞、牙石和菌斑等感染所致。2.有龈袋形成。3.肿胀部位在龈缘和龈乳头。4.牙齿无松动，轻度叩痛。5.为活髓牙。6.X片基本正常。7.病程短，愈后好。（二）牙槽脓肿1.牙髓尖周感染造成。2.无牙周袋。图12慢性牙周脓肿窦道口图13慢性牙周脓肿窦道口3.肿胀部位在龈颊沟。4.牙齿松动（＋），叩痛（＋＋＋）。5.为死髓牙。6.X片示尖周有骨破坏或无。7.病程5-6天，愈后好。四、治疗原则（一）脓液引流、止痛和抗感染。（二）急性期过后行基础治疗。（三）酌情行翻瓣手术和引导再生手术。（四）定期复查，菌斑控制。【模拟例题及解析】病例3摘要患者，女性，48岁，教师主诉：右上后牙牙床肿痛3天现病史：3天来右上后牙牙床肿胀疼痛，自感该牙松动，咬合时疼痛加重。口服“甲硝唑”无效。既往史：牙周病史10余年，经常发生牙床肿胀疼痛。糖尿病5年，用“胰岛素”控制血糖。检查：46颊侧牙龈充血水肿，呈椭圆形肿胀突起，有波动。牙周袋6mm，脓液溢出，颊舌水平相通。叩痛（++），松动Ⅱ°。X线显示：牙槽骨弧形吸收Ⅲ°，根分叉区低密度影。病例3分析1.诊断2.诊断依据3.鉴别诊断4.治疗原则病例3答案1.诊断：（1）46牙周脓肿（2）46根分叉病变（Ⅲ°）（3）糖尿病牙周炎2诊断依据（1）病史：牙周病史和经常发生牙龈肿胀疼痛；糖尿病史。（2）检查：①牙龈充血水肿呈椭圆形肿胀突起波动。②牙周袋6mm，脓液溢出。③颊舌水平相通。④叩痛（++），松动Ⅱ°。⑤X线显示牙槽骨弧形吸收Ⅲ°，根分叉区低密度影。3.鉴别诊断：牙周脓肿与牙龈脓肿和牙槽脓肿鉴别表2牙周脓肿与牙槽脓肿和牙龈脓肿鉴别表鉴别点牙周脓肿牙槽脓肿牙龈脓肿感染来源牙周袋牙髓尖周嵌塞等牙周袋有无假性牙周袋肿胀部位牙周袋、龈缘龈颊沟龈缘和龈乳头牙松动有急性期有无叩痛中等重度轻疼痛轻显著轻牙体牙髓无龋、活髓死髓活髓X线片骨嵴破坏，骨下袋尖周骨破坏、或无一般无特殊病程3-4天自溃5-6天自溃短4.治疗原则：（1）46脓液引流、止痛和抗感染。（2）急性期过后行全口基础治疗。（3）46酌情行翻瓣手术和引导再生手术。（4）46定期复查，菌斑控制。（5）进行全口牙周检查和治疗。【病例3得分与失分要点】1.关于诊断失分要点：（1）在诊断方面不完整，仅诊断46牙周脓肿，疏忽了后面的2个诊断。（2）尤其容易遗漏46根分叉病变（Ⅲ°）的诊断。2.关于诊断依据的失分要点：（1）往往忘记了糖尿病史。（2）没答X线的检查的描述。3.关于鉴别诊断的失分要点：（1）牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别要点容易混淆。（2）没答与牙槽脓肿的鉴别4.关于治疗设计的答题失分要点：（1）没有设计进行全口牙周检查。（2）遗漏了治疗方案。第四节口腔扁平苔藓【基本知识】一、概述口腔扁平苔藓是口腔粘膜病中仅次于复发性阿弗他溃疡的常见病，患病率约为0.51％。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与粘膜同时罹患。因长期糜烂病损有恶变现象，世界卫生组织将其列入癌前状态。损害除见于口腔外，也可见于皮肤、生殖器，指甲（或）趾甲比较少见。中年女性患者较多，但也有在性别上并无明显差别的报道。扁平苔藓的病因不明，从临床与基础的研究中，发现有关的因素很多。目前一般认为发病可能与与心理因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素、微循环障碍因素、遗传因素、全身性疾病等等有关。二、诊断要点（一）口腔粘膜损害主要特征为珠光白色条纹。白纹可以向各个方面延伸，整个线条不被红纹“切割”，凡白纹稠密时可交织成网状，稀少时可呈树枝状，也可为单线条或绕成环形。类型虽多，但分型并无重要临床意义。损害往往具有明显的左右对称性，粘膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。1.根据病损形态分型（1）网状型：多发生在咽旁、双颊和黏膜转折处。为灰白色花纹稍高隆起黏膜表面，交织成网状。（2）丘疹型：多见颊粘膜和唇部，上多见于下唇。为灰白色如针头大小丘疹，微隆起黏膜表面，可以成簇或散在发生，四周可见其他形状条纹。注意不应与皮脂腺异位症相混淆，因为这二者可以同时存在。异位皮脂腺呈淡黄色颗粒，除了非常浅表的外，一般都隐伏于粘膜下，也无自觉症状。（3）环状型：发生在双颊、唇红、舌缘和舌腹部。白色微小丘疹组成细条纹，微隆起黏膜表面成环状或半环状。（4）条纹型：常见口底、前庭沟、附着龈、舌腹、腭黏膜和颊部。丘疹连接成线纹，表现为直线或波浪状，组成树枝状、线条状、条索状病损。（5）斑块型：常位于舌背中份或两侧，基本上保持对称，但也可为单侧性。损害区多见舌乳头消失而平伏，斑块大小不一，形状不规则，圆或椭圆形，一般硬而隆起。方块型偶见于有吸烟史者的颊粘膜与（或）附着龈，实际上是一种少见的白色角化病，故戒烟后斑块逐渐消失而白纹重现。（6）水疱型：可发生在前庭沟、翼颌韧带、颊粘膜和唇部。水疱透明或半透明状，周围有斑纹或丘疹，疱破溃后形成糜烂。（7）糜烂型：常发生在颊、前庭沟、磨牙后区、舌腹和唇部。糜烂周围有白色花纹或丘疹，疼痛明显。糜烂型常见，范围相当广泛，几乎可遍及整个口腔粘膜。（8）萎缩型：多在舌背发生。为淡蓝色的白色斑块、微凹下、舌乳头萎缩致病损表面光滑。2.根据病损基地黏膜状况分型（1）普通型：又称非糜烂型、光滑型。黏膜上白色、灰白色线状花纹组成多种形态病损，线纹间及病损区周围黏膜正常，无充血糜烂。患者多无症状，或偶有刺激痛。（2）充血糜烂型：除有白色病损外，线纹及病损区周围黏膜充血、糜烂滲出或溃疡。患者自发痛和刺激痛。3.口腔扁平苔藓在口腔不同部位的表现特征（图14）（1）舌部：多发生于舌前2/3区，常表现为萎缩型、斑块型损害。舌背乳头萎缩，上皮变薄，红亮光滑，常伴有糜烂；也可呈灰白透蓝的丘疹斑点状，或圆形、椭圆形灰白斑块状，而难与舌背白斑鉴别。（2）唇部：多表现为下唇唇红黏膜的网状或环状的白色条纹，可伴有秕糠状鳞屑，有时花纹模糊不清，水涂擦后可使透明度增加花纹变清晰。病损不会累及唇部皮肤，据此可与唇部的慢性盘状红斑狼疮鉴别。（3）牙龈：萎缩、糜烂型多见。表现为龈乳头及附着龈充血，周围可见白色花纹。而牙龈发生的良性黏膜类天疱疮病变周围无白色花纹。（4）腭部：少见。常位于硬腭龈缘附近，中央萎缩发红，边缘白色隆起；软图14口腔扁平苔藓在口腔不同部位的表现腭病损多局限于部分黏膜，无糜烂，呈白色网状花纹。（二）扁平苔藓皮肤损害（图15）1.为红色或紫红色多角形扁平丘疹0.5～2cm大小，表面有蜡样光泽，微高出皮肤表面，边界清楚。2.四周皮肤可见色素减退、色素沉着或呈正常皮色。3.有的小丘疹可见到白色小斑点或浅的白色条纹，以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到细白纹，称Wickham纹。4.以四肢伸侧多见，左右对称。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。（三）指甲与（或）趾甲损害（图16）1.常呈对称性，但十指（趾）甲同时罹患者并不多见。2.甲体变薄而无光泽，按压时有凹陷，有时在甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。甲体表面可以表现为细鳞纵沟、点隙、切削面（状如被利刃削去一层而呈平面）。3.严重的指、趾甲损害可使甲体脱落，还可发生溃疡坏死。（四）生殖器粘膜损害1.常呈暗红色的圆或椭圆形斑块。2.表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。三、鉴别诊断扁平苔藓应与以下几种疾病相鉴别：（一）盘状红斑狼疮图15扁平苔藓皮肤损害图16指（趾）甲损害1.女性多见。2.损害常发生在唇部、颊粘膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部、耳廓等，颧面部可见“蝴蝶斑”。损害的特征为圆形或椭圆形红斑，中央凹陷，毛囊孔扩张，鳞屑覆盖，鳞屑底部可见角质栓。3.黏膜病变呈圆形或椭圆形红斑或糜烂，中央萎缩变薄，四周有白色放射状细短条纹，唇红部病变多超过唇红缘。（二）口腔白斑病1.两者的舌背病损很难鉴别。2.舌白斑为白色或白垩状斑块，粗糙稍硬，有沟纹或沟裂。3.病变不发生在单个或少数几个舌乳头。病理检查对鉴别有重要意义。（三）口腔红斑病（又称口腔赤斑）赤斑是一种红色口腔粘膜癌前损害，二者在组织病理上的改变，也常难以区分。临床上常表现为红白相间的斑块，即在红色斑块的基础上有散在党的白色斑点。组织学特征是上皮萎缩，且伴有上皮异常增生或原位癌。对于舌腹、舌缘、口底、口角区黏膜上的红白斑病损应提高警惕。而常见的粘膜炎是红色良性粘膜炎的统称，创伤、感染、药疹等多种原因都可在口腔任何部位引起炎症反应，这种炎症反应通常也称红斑。它呈暗红色，无特异的血红色，疼痛比较明显，病程短暂。（四）黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎1.黏膜天疱疮：临床检查尼氏征阳性，组织学上可见棘层松解，上皮内疱形成，脱落细胞可见天疱疮细胞，棘细胞之间可见因IgG沉积的翠绿色网格状荧光。2.类天疱疮：无棘层松解，可见上皮下疱形成。基底膜处可见细线状翠绿色荧光带。3.剥脱性龈炎：病变区上皮剥脱，糜烂出血，周围无白色细网纹，组织学上上皮下无淋巴细胞浸润带。四、治疗原则（一）心理治疗1.加强与患者的沟通，详细询问病史帮助调整心理状态。2.患者无明显症状者在调解心理情况下观察。（二）局部治疗1.去除局部机械性刺激因素，控制感染。2.0.2%维甲酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。3.糜烂者可用肾上腺皮质类固醇局部注射的效果比全身应用更为有效。4.可酌情给2%-4%碳酸氢钠溶液与0.2%洗必泰溶液交替含漱，防止白色念珠菌感染（三）全身治疗1.免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、氯喹、昆明山海棠与雷公藤。2.免疫调节剂：胸腺肽肠溶片、左旋咪唑、转移因子和多抗甲素。3.中医中药治疗。【模拟例题及解析】病例4摘要患者，女，42岁，家庭妇女主诉：双侧颊部粗糙感1月余，有刺激痛1周。现病史：1月以来感觉双侧颊粘膜粗糙感，发涩，近1周自发痛，吃刺激性食物疼痛明显。在当地医院以“口腔溃疡”打吊针（药名不详）3天无效。既往史：否认全身系统性疾病及传染病和药物过敏史。检查：双颊粘膜有白色网状条纹轻微突起，右侧颊粘膜白色条纹的病损区周围黏膜充血、糜烂。病例4分析1.诊断2.诊断依据3.鉴别诊断4.治疗原则病例4答案1.诊断：（1）双颊部扁平苔藓（2）右侧颊溃疡型扁平苔藓2诊断依据（1）双侧颊部粗糙感，自发痛和刺激性疼痛。（2）双颊粘膜有白色网状条纹轻微突起。（3）右侧颊粘膜白色条纹的病损区周围黏膜充血、糜烂。3.鉴别诊断：扁平苔藓与盘状红斑狼疮、白班、天疱疮、多形性红斑鉴别3扁平苔藓与盘状红斑狼疮、白斑、天疱疮、多形性红斑鉴别表鉴别点扁平苔藓白斑多形性红斑盘状红斑狼疮发病情况中年女性，病因不