第三章康复医学评定

1第三章康复医学评定本章要点介绍了康复医学评定主要的工作内容，包括：康复评定的概念；关节活动度评定；肌力评定；步态分析；平衡和协调功能评定；神经电生理评定；言语及语言功能评定；脑认知功能评定及心理测验；心肺功能评定；个体活动能力评定以及社会参与能力评定等。第一节康复医学评定概述康复医学评定简称康复评定（rehabilitationevaluation），又称康复评估、康复评价等，是用客观的量化的方法，有效和准确的评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基础。康复的目的是最大限度的复原残疾者及有功能障碍者的受损功能，由于康复评定可以客观的反映功能障碍的情况，为康复治疗计划的制定和执行打下科学的基础。因此熟练掌握正确的康复评定技术对从事康复工作的人员来说是至关重要的。康复评定的目的：①了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局；②为制定康复治疗计划提供客观依据；③动态的观察残疾的发展变化；④评定康复治疗的效果；⑤开发新的更有效的康复治疗手段。在康复治疗过程中往往要经历多次评定，通常是以康复评定开始，又以康复评定结束。评定至少应在治疗前、中、后各进行一次，根据评定的结果，制定、修改治疗计划。初期评定，一般在患者入院初期完成（最迟不超过入院后7天）。可以帮助康复医师全面了解患者的功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，以确定康复目标和制定康复治疗计划。中期评定，在康复治疗中期进行。以了解经过一段时间的康复治疗后，功能变化的情况，分析其中的原因，并据此调整康复治疗计划，中期评定可根据需要进行多次。后期评定，在治疗结束后进行。目的是经过康复治疗后，评定患者的总的功能情况，评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。康复评定的内容很广，包括躯体功能评定、精神（心理）功能评定、言语功能评定和社会功能评定等几个方面。躯体功能评定的内容主要有关节活动度评定、肌力评定、平衡与协调功能评定、步态分析、感觉功能评定、反射评定、日常生活活动2能力评定、电诊断、心肺功能评定等；精神（心理）功能评定主要是认知功能评定。康复评定涉及到器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定，也可以是以上各层功能的综合评定。康复评定方法应具有可信性、有效性、灵敏性和统一性。它可分为使用仪器评定和不使用仪器评定两大类。它们各有优缺点。使用仪器的评定方法准确、客观，但缺点是昂贵，如等速肌力测试仪、步态分析仪、肌电图等。不使用仪器的评定较简易、实用、经济、相对全面，但客观性和精确性不如仪器，而且应用前更需经严格的信度、效度检验，如评分量表、问卷等。因此，应根据患者病情、经济条件等综合因素，选择合理的评定方法，为康复治疗计划的制定提供客观依据。第二节关节活动度评定一、概述关节活动度(rangeofmotion,ROM)又称关节活动范围，是指关节运动时所达到的最大弧度。关节活动度检查可分为被动检查和主动检查两种。两者的不同点在于:主动关节活动度检查是指依靠关节的肌肉主动收缩；而被动关节活动度检查则是指通过外力的作用使关节运动达到最大的弧度。许多病理因素可使关节活动范围发生改变，因此关节活动度检查是肢体运动功能检查中最常用、最基本的项目之一。关节活动度评定的目的：1.确定有无关节活动受限及其原因。2.确定关节受限的程度。3.确定治疗目标。4.为选择治疗方案提供依据。5.进行疗效评估。二、方法及标准（一）评定方法１．通用量角器检查法量角器是临床上最常用的测量关节活动度的器械。量角器由金属或塑料制成，有多种类型，但其构造基本相同。量角器有两臂，一条为移动臂，上有指针；另一条为固定臂，附有刻度盘，两臂以活动轴固定，轴为量角器中心(图3-1)。评定时首先将待测关节置于检查要求的适宜姿位，使待测关节按待3测方向运动到最大幅度，使量角器轴心对准该待测关节的骨性标志或关节中心，固定臂和移动臂分别与关节两端肢体纵轴平行。一般来说，固定臂多与近端肢体纵轴平行，有时固定臂也与垂直线或水平线相吻合,移动臂与远端（活动）肢体纵轴平行，然后读出关节所处角度。通用量角器的方法具有操作简便、读数直接的优点。缺点是量角器中心及两臂放置位置不易精确定位，不易固定，因而易产生误差。有时因被测者太胖或骨性标志不很清楚，测量误差会增大。２．方盘量角器检查法方盘量角器是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘，常用木质、金属或塑料材料制成。刻度盘的刻度于相当把手一端处为0°，向左右各为180°，刻度盘中心为轴，置一可旋转的重锤指针，后方有把手可握持，指针由于重心在下而始终指向上方，当方盘把手与地面垂直时，指针指于0位。应用时采取适当体位，被测关节两端肢体处于同一平面上，固定一端肢体于水平或垂直位，然后将方盘量角器之下边紧贴另一端肢体，使量角器下边与肢体长轴平行，方盘随着被测肢体的活动而一同活动，因重力关系，方盘指针重锤始终与地面垂直，这时指针与量角器一边(即相当肢体长轴)的夹角即该肢体的关节活动度数。使用方盘量角器的优点：①不必触摸关节的骨性标志以确定量角器的轴心；②操作简便、迅速；③正确使用时误差较小；④可用于脊柱等难以使用通用量角器的部位(图3-2)。4图3-2方盘量角器3.手部关节活动度的测量手部掌指关节及指间关节的关节活动度可用指关节量角器来测量。指关节量角器是由两个半圆形金属或塑料片制成，在圆心处以轴固定，轴为量角器的轴心。底片上刻有0°～180°的标记，测量时底片与被测指关节近端指节贴紧，轴心与被测关节对准，上片贴紧移动的远端指节并随其一起移动，此时在转动的上片与底片的夹角间可显示刻度，该刻度即为被测关节的关节活动度。拇指外展程度是指拇指在功能位或掌侧外展位时拇指的外展程度。一般用测量拇指指间关节掌侧横纹的尺侧端与手掌掌心横纹的桡侧端之间的距离来代表拇外展程度或虎口宽度，其正常值为5cm（男）、4.5cm（女）见图3-3。拇指的对指功能评价可用记分法，即拇指可与示、中、环、小各指对指时分别记1、2、3、4分，拇指可与小指基部接触时记5分。注意测试时使拇指在掌侧外展位以指腹与诸指指腹接触，防止以拇指内收屈曲代替对指。图3-3拇指外展测量4.关节活动度的记录方法一般有两种情况：一是若采用关节活动度检查表格，5在相应关节栏内写下测得度数即可；二是若写在病历上，四肢关节可记录为伸（°）～屈（°）等，如肘关节伸屈活动可记为0°～150°。通常记录被动关节活动度，有时也需记录主动关节活动度。记录的结果能反映关节活动范围，如肘关节伸0°，屈120°，则肘关节活动范围为120°。假如肘关节可屈120°，但伸不能达到0°，而处于屈肘30°位，则记录为伸﹣30°，肘关节实际活动范围为120°＋（﹣30°）﹦90°。有时尽管关节活动范围相同，但因起止度数不同，关节的功能明显不同，还是以肘关节为例加以说明，测得肘关节伸屈活动为0°～50°，则活动范围为50°；若测得活动范围为﹣70°～120°，活动范围也是50°，但二者临床上的诊断和决策截然不同。（二）评定标准1．采用目前国际通用的中立位作为0°的测量方法。以关节中立位为0°测量各方向的活动度。通常解剖位即是中立位，也是关节活动的起点。2．上下肢大关节活动度的测量，见表3-1。表3-1正常的关节活动度关节运动检查体位量角器轴心固定臂移动臂正常活动度肩肘桡尺腕髋屈、伸外展内、外旋屈、伸旋前旋后屈、伸尺、桡侧偏屈伸内收外展坐或立位，臂置于体侧，肘伸直坐或立位，臂置于体侧，肘伸直仰卧，肩外展90°肘屈90°仰卧、坐或立位，臂取解剖位坐位，上臂置于体侧，屈肘90°坐或站位，前臂完全旋前坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位仰卧或侧卧，对侧下肢伸直侧卧，被测下肢在上仰卧肩峰肩峰鹰嘴肱骨外上髁尺骨茎突尺骨茎突腕背侧中点股骨大转子股骨大转子髂前上棘与腋中线平行与身体中线（脊柱）平行与腋中线平行与肱骨纵轴平行与地面垂直与前臂纵轴平行前臂背侧中线与身体纵轴平行与身体纵轴平行左右髂前上棘连线的垂直线与肱骨纵轴平行与肱骨纵轴平行与前臂纵轴平行与桡骨纵轴平行腕关节背面(测旋前)或掌面(测旋后)与第二掌骨纵轴平行第三掌骨纵轴与股骨纵轴平行与股骨纵轴平行髂前上棘至髌骨中心的连线屈：0～180°伸：0～50°0～180°各0～90°0～150°各0～90°屈：0～90°伸：0～70°桡偏：0～25°尺偏：0～55°0～125°0～15°各0～45°6膝踝内旋、外旋屈、伸背屈跖屈仰卧，两小腿垂于床沿外俯卧、仰卧或坐位仰卧、踝中立位髌骨下端股骨外髁腓骨纵轴线与足外缘交叉处与地面垂直与股骨纵轴平行与腓骨纵轴平行与胫骨纵轴平行与胫骨纵轴平行与第五跖骨纵轴平行各0～45°屈：0～150°伸：0°背屈：0～20°跖屈：0～45°（三）影响测量结果的因素许多因素均可影响结果，如关节活动的方式（主动或被动运动）、患者或检查者的不良体位、测量工具放置不当、骨性标志（参考点）未找准、软组织过多、关节活动时患者感觉疼痛、随意或不随意的阻力、患者缺乏理解与合作、手术伤口、限制性支具以及患者年龄、性别、职业等等。检查者在测量关节活动范围时应尽可能排除或减少影响测量的因素，保持测量时相关条件的一致性。三、关节活动度检查的注意事项1、检查前对患者讲明目的及方法，使患者充分理解和合作。2、检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测量时固定部分不得移动，以免代偿性活动影响检查结果。3、检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测量技术，严格按照关节活动度测量的操作规范进行，提高检查的准确性与可重复性。关节活动度检查可有3°～5°的误差，为了提高测量的准确性，最好由专人负责。4、避免在运动或按摩后立即进行检查。5、临床上应分别测量关节主动活动度和被动活动度，并将主动及被动关活动度分别记录，但通常以测量和记录关节被动活动度为准。6、关节活动度存在一定个体差异，因此应测健侧（对侧）相应关节的活动度并比较。若双侧同时存在病变，则以正常关节活动范围作参考。亦应测量患部上下关节的活动范围。7、不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。四、关节活动度评定的意义引起关节活动度异常的常见原因有：关节内外软组织损伤后疼痛所致的肌肉痉挛；制动、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与挛缩；关节内组织损伤引起的积液水肿；关节周围软组织疤痕与粘连；关节内骨与软骨等碎裂后形成的7游离体的存在；关节结构异常；神经与肌肉疾病引起的肌肉瘫痪或无力等。关节被动活动正常，但主动活动受限应考虑为神经麻痹、肌肉无力或肌肉、肌腱断裂。关节被动活动与主动活动同时部分受限，称为关节僵硬，可能是关节内粘连，肌肉、肌腱、韧带挛缩，长时间制动所致。关节主动与被动活动均不能时，称为关节强直，提示关节内存在牢固性的骨性连接。第三节肌力评定一、概述肌力是指肌肉收缩时所产生的最大力量。肌力评定(musclestrengthtest)是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，以此评定肌肉的功能状态。肌力评定对肌肉骨骼系统病损、神经系统病损，尤其对周围神经病损的功能评定十分重要。肌力评定的主要目的是评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度；评定康复治疗的效果。二、评定标准与方法肌力评定的方法有多种，如徒手肌力检查、等长肌力检查、等张肌力检查及等速肌力检查等。（一）徒手肌力检查（manualmuscletest,MMT）是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行肌力评定的方法，此种方法简便、易行，临床应用最广。1．MMT的测试方法及判定标准施行MMT时，应让受试者采取标准受试体位，对受试肌肉作标准的测试动作，嘱受试者在除重力、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。徒手肌力检查的结果分为0、1、2、3、4、5级共六级。每级的指标是依据受试肌肉收缩时所产生的肌肉活动、带动的关节活动范围、抵抗重力和阻力的情况而判定。评定标准见表3-2。表3-2MMT肌力分级标准（Lovett）级别名称标准相当正常肌力的%0零(Zero,O)无可