第三章第二节肘与前臂部筋伤.

《中医筋伤学》第四章治疗方法以辨证论治为基础，贯彻固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)的治疗原则。肘与前臂部筋伤一肘关节扭挫伤(自学)二肱骨外上髁炎三尺骨鹰嘴滑膜囊炎(自学)四旋后肌综合征(自学)五肘关节骨化性肌炎六肘管综合征(自学)肘与前臂部筋伤第二节肱骨外上髁炎一、概述：1、别名：网球肘、肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧综合征、肘外侧疼痛综合征、肱骨外上髁骨膜炎。2、定义：慢性劳损导至肱骨外上髁的前臂伸肌附着点发生撕裂，造成周围软组织的无菌性炎症称肱骨外上髁炎。与肱骨外上髁炎一样，肱骨内上髁炎、鹰嘴滑囊炎均属劳损为主的病变，只是发病部位不同，以肱骨外上髁炎最常见3、肱骨外上髁解剖特点：（1）、是前臂伸肌总腱附着点；（2）、有肌皮微血管、神经束分布。二、应用解剖1桡侧腕短伸肌:起自肱骨外上髁上嵴—止于第3掌骨基底部背侧—伸、外展腕关节。桡侧腕长伸肌:起自肱骨外上髁—止于第2掌骨基底部背侧—伸、外展腕关节。肱桡肌:起自肱骨外上髁—止于桡骨茎突—屈肘。应用解剖指伸肌：肱骨外上髁—止于第2~5指的指背腱膜—伸肘、伸腕、伸指。小指伸肌：起于肱骨外上髁—止于小指指背腱膜—伸小指。尺侧腕伸肌：起于肱骨外上髁—止于第5掌骨底背面—伸腕、腕内收。旋后肌：起于肱骨外上髁及尺骨外侧缘的上部—止于桡骨前面上部—前臂旋后、伸肘。应用解剖3桡侧副韧带:由肱骨外上髁向下扩展、附着于桡骨环状韧带桡骨环状韧带:起自尺骨的桡切迹前缘、环绕桡骨头。防止桡骨小头脱出。二、病因病理1（一）、急性损伤前臂旋前时，腕关节突然背伸，桡侧腕伸肌强力收缩导致附着点部分撕裂，骨膜下出血、水肿、粘连，局部纤维组织老化、钙化，导致骨质增生，形成筋束或筋节，对肌腱造成反复刺激。（二）、慢性劳损长期反复屈腕、旋转、伸腕伸指活动—伸肌腱牵拉刺激—外上髁处骨膜、滑膜、肌腱、慢性无菌性炎症、渗出、粘连—疼痛。久之出现下述情况：1、肱桡关节处滑膜炎症，滑膜壁增厚，突然伸腕伸肘并旋转可将滑膜嵌顿入关节腔引起此病。2、慢性劳损性炎症导致肌痉挛，挤压肌肉间炎性的血管神经束及桡神经的关节支，产生无菌性神经炎而疼痛。有人认为，压痛的原因是伸肌总腱起点内部一处或多处撕裂或重复扭伤引起的筋膜炎。总之，本病的病理变化较复杂，常有：肌纤维在外上髁部分撕脱，关节滑膜嵌顿或滑膜炎，支配伸肌的神经分支的神经炎，环状韧带变性，肱骨外上髁骨膜炎等，局部反应多有充血、水肿渗出粘连。中医认为，气血虚弱，风寒湿邪侵袭，瘀阻经筋，流注关节所致。（1）前臂伸肌联合腱部分撕裂（2）肱骨外上髁部骨膜无菌炎症（3）环状韧带透明性变及结构解体早期渗出血肿、炎症。中、晚期引起粘连、纤维化形成、增生等肱骨外上髁炎的病理改变三、临床表现1、多见于成年人。2、肘关节外侧疼痛，活动明显。3、肱骨外上髁处压痛明显，环状韧带或肱桡关节间隙处有压痛，握力减弱。4、前臂握拳旋转时受限。四、检查方法1、肱骨外上髁的抗阻力的腕背伸、前臂旋后时疼痛。2、密耳（Mill）征阳性。将肘、腕、指关节屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直肘关节时，肱骨外上髁部出现疼痛。3、X线照片检查：一般正常，偶可见骨膜反应，骨赘增生，钙化影。五、诊断1、反复前臂旋转用力活动的青壮年人。2、有肘部急慢性损伤史。3、肱骨外上髁疼痛，持续酸痛，可向前臂、腕或上臂放射，不能提重物。4、肱骨外上髁为中心压痛明显，环状韧带或肱桡关节常有压痛。5、密耳（Mill）试验阳性。6、X线摄片，偶见到肱骨外上髁处有钙化阴影或骨赘增生。六、鉴别诊断1肱桡滑膜囊炎：局部压痛较轻痛点位置较肱骨外上髁略高前臂旋前旋后均受限，旋前疼痛局部可有肿胀和触痛，可抽出积液。2肱骨内上髁炎3骨化性肌炎七、治疗治疗思路：1、一般先用手法、药物等治疗。2、长期非手术治疗无效者，可行外上髁伸肌总腱剥离术等治疗。（一）理筋手法1、扭拨与摇揉法：拇指与余四指拿臂部，以拇指指拿上臂、肘部前臂肌肉，重点在伸肌群，然后做肘关节屈伸，前臂旋前旋后手法。目的：解除肌痉挛。2、拨筋法：拇指在痛点由外向肘窝推挤，拨动肌筋。目的：松解桡侧腕伸肌附着点。3、扳法（屈肘旋前过伸推肘法）：屈腕屈肘，前臂旋前作肘屈伸摇动，腕部的手顺势向伸肘方向扳，常闻响声。（二）局封疗法：强的松龙25mg加1%普鲁卡因2~4ml局部痛点封闭。（三）中药治疗1、辨证论治：（1）、风寒阻络：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛减，舌苔薄百或白滑，脉弦或浮紧。治法：驱风散寒，通络宣痹方药：防风根汤、蠲痹汤加减防风根汤：防风根白术当归姜黄黄芪蠲痹汤：羌活姜黄当归赤芍黄芪防风生姜甘草（2）、湿热内蕴：肘痛热感，压痛明显，活动后痛减，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数治法：清热祛湿方药：加味二妙散—苍术黄柏牛膝防己萆薢当归龟甲（3）、气血亏虚：病程长，反复发作，提物无力，喜按喜揉，面色苍白，舌淡，苔白，脉沉细。治法：益气补血，养血荣筋方药：当归鸡血藤汤加黄芪、桂枝当归鸡血藤汤：当归鸡血藤熟地桂圆肉白芍丹参。2对症治疗：英太青消炎痛3外用中药：热症—金黄膏、一般—伤湿膏。（四）练功疗法：云手前臂旋前旋后曲伸（五）、其它疗法：1、中药离子导入法；2、针灸理疗：尺泽、阳溪、曲池，强刺激。3、小针刀。4、手术：外上髁伸肌总腱剥离、环状韧带部分切除术。八、预防：避免手腕前臂反复伸屈旋转活动。环状韧带切除术Bosworth认为肱骨外上髁炎是不对称的桡骨小头反复旋转，所致环状韧带损伤和慢性炎症。主张环状韧带部分切除术。1.将总伸肌腱膜的纤维部分，用刀锐性分离，使其从肘关节囊、外侧副韧带和环状韧带解剖分离，并向远端牵开，以充分显露环状韧带。2.在距肱桡关节远侧0.5cm处环状切开环状韧带。在距肱桡关节近侧0.5cm处平行上述切线切开肱桡关囊，形成一约1.0cm宽的组织条。3.用骨刀凿除外上髁的突起部，将总伸肌腱膜片在原位远端0.5cm处，缝合于肱骨外上髁部周围的软组织上。外上髁伸肌总腱剥离、环状韧带部分切除术总伸肌腱肌皮微血管神经束切除术吴祖尧创建，理论:肱骨外上髁炎为桡神经关节支或肌皮血管神经承受绞窄所致。1．以压痛点为中心，作2～3cm直切口，游离皮瓣，切开深筋膜。2．切断血管神经束:在压痛点部位的总伸肌腱表面，可以找到一支约0.5mm粗的小血管从肌筋膜内穿出。此微血管，在肱骨外上髁前上方者较粗，并伴有静脉；有时需切开三头肌腱膜的延伸部分，才能显露血管神经束。神经非常细小，常不易为肉眼所见，但若用镊钳夹血管，可发生术前疼痛。先将血管末端切断，结扎远端。提起近端，分离至肌筋膜裂孔。顺着肌筋膜方向扩大裂孔，将血管神经束的近端在筋膜下切断，以细线结扎，用文式钳将其塞入肌筋膜深面，缝合裂孔和皮肤。术后无特殊处理。•第三节尺骨鹰嘴滑囊炎第三节、肱骨内上髁炎定义：由急性损伤或慢性劳损引起肱骨内上髁或周围软组织炎性改变称为肱骨内上镜炎，又称高尔夫球肘。肱骨内上髁为桡侧腕屈肌群和旋前圆肌的起始点，肱骨内上髁炎的病机与肱骨外上髁炎（网球肘）相似，但作用的外力相反。解剖【病因病机】多为慢性损伤引起。患者以从事前臂旋外、屈腕运动为主者，如纺织工、矿工、泥瓦工和网球运动员等多见。由于前臂屈肘时反复、紧张地收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。【诊断】•（一）、临床表现•患者肘内侧骨突部活动疼痛，向前臂掌侧扩散，可达前臂中段。其局部有压痛，外观无明显红肿。•（二）、检查•前臂作对抗性旋前运动时，可诱发肱骨内上髁屈肌腱起始部剧烈疼痛。在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。（三）X线检查•一般无异常表现。严重者，局部可有骨膜增生改变。【辨证论治】•（一）手法治疗•1．弹拨法以右侧为例，医者与患者相对而坐，左手握患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松同用软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分筋手法，以松解周围粘连。2．屈时旋后过伸法•患肢旋后位，掌心向上，医者右手拿腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘，然后旋后伸肘，同时左手向上用力推托肘尖，随之在肘内侧可感到有撕布样的声响。•（二）药物治疗•（三）功能锻炼•（四）封闭法：强的松龙25mg加1%普鲁卡因2~4ml局部痛点封闭。四旋后肌综合征第五节肘关节骨化性肌炎定义：由于肘部创伤后，发生肘关节周围软组织骨化，影响肘关节活动功能受限。肘关节解剖肘关节解剖病因病机（一）、急性外伤：肘关节损伤后，周围形成血肿。由于肌肉损伤，骨膜撕裂，骨膜中的血肿与肌肉内的血肿相通，骨膜中的成骨细胞通过血肿侵入肌肉内，发生骨化。血肿侵入肌肉内，发生骨化（二）骨化性肌炎形成的因素1、严重的外伤可引起，慢性、积累性的扭挫伤后也可发生骨化，不恰当的按摩和练功也可发生。2、肘部骨折在2周内反复多次整复，因成骨活动活跃，易发生本病。3、儿童因骨膜较厚，损伤后生长较快，发病率较高。诊断•（一）、临床表现：•1、肘部外伤史，如骨折、脱位、挫伤，反复整复或过度练功。•2、肘部肿胀、疼痛经久不愈，局部皮温升高，局部出现包块，肘关节活动范围逐渐变小，最后固定于某一体位。分期：外伤期：肘部外伤，经治疗后肿痛消退，但关节活动不能恢复。进行期：伤后2周，肿痛消退后复又出现肿胀疼痛，局部肤温高，并在关节周围出现包块。静止期：肿胀消退，疼痛消失，局部肤温正常，骨化包块增大后固定，关节活动障碍程度不一。X线表现早期：肘关节周围出现云雾状的骨化团。X线表现中期：骨化块形成，边界清楚，密度增高。X线表现晚期：骨化块收缩变小，界限清楚。鉴别诊断肘关节骨折骨痂：肘部骨折后骨痂在骨折的附近，与骨干相连。骨化性肌炎：肘关节创伤，不一定有骨折。骨痂在肌肉附近或肌肉内，不与骨干相连。辨证论治（一）、手法治疗：适应症：外伤期和进行期禁用，静止期可用。舒筋法：揉、按、推法，缓解痉挛。摇揉法：揉痛点，摇关节，松解粘连搬法或镇定法：搬法镇定法（二）、药物治疗：1、早期：抑制骨痂生长。(1)西药：口服消炎痛、地塞米松、强的松。强的松龙局部封闭。(2)内服中药：进行期，用桃红四物汤加地鳖虫、蜈蚣、三七、威灵仙等以活血通络(3)外用药：白药膏、生地黄外敷。2、后期：海桐皮汤外洗。3、功能锻炼屈肘环转法伸肘搬砖法4、其它疗法手术治疗：适应症：静止期，急性期禁用。方法：切除骨化组织，并行关节松解术。放射治疗：总量20000拉德，分10次，抑制骨生长。（骨骺未闭合前不用）