第三节脑出血

漯河医学高等专科学校教案首页教研室：内科教研室授课时间：课程名称内科学授课专业和班级临床医学专业1～5班授课内容第三节脑血管病脑出血授课学时2学时教学目的知识目标：脑出血的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。能力目标：具有对脑出血的治疗与健康指导能力素质目标：具有求真务实的工作作风和科学严谨的态度。教学重点脑出血的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；最后列表比较各类脑血管病的临床特点；另外通过病例分析加深理解和记忆教学难点脑出血的诊断、治疗教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式、病例式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配脑出血临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则，2学时；教学参考资料第八版人民卫生出版社《内科学》思考题1.脑出血最常见的原因是A脑动脉炎B高血压和脑动脉硬化C血液病D脑动脉瘤E脑血管畸形2.脑出血与蛛网膜下隙出血的主要区别是A发病年龄B高血压病史C血性脑脊液浓度D头痛的严重度E发病后偏瘫、失语等定位体征课后记教学内容备注第三节脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)概念：原发性非外伤性脑实质内出血。【病因及发病机制】1．病因:高血压、高血压合并小动脉硬化最常见；其他病因;2．发病机制:长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。【病理】常见部位依次为壳核、丘脑、脑叶、脑桥、小脑。高血压ICH脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤；非高血压性ICH多位于皮质下，无动脉硬化表现。病理：急性期半球肿胀、充血，血肿及扩散，脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑疝；急性期后血块溶解、胶质增生，形成胶质瘢痕或中风囊。【临床表现】1．一般特征：(1)常发生在50~70岁，多有高血压病史,冬春季发病较多；(2)活动和情绪激动时发生；(3)症状常在数分钟到数小时内达到高峰；(4)头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。2．基底节区出血：(1)壳核出血：豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶侧凝视，主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。(2)丘脑出血：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍，瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。(3)尾状核头出血：临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。3．脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。大量出血：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。小量出血：可无意识障碍、交叉性瘫痪4．中脑出血:轻症：一侧或双侧动眼神经不全瘫痪、Weber综合征；重症：深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。1．6．小脑出血：(3)尾状核头出血：临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大者，病情迅速进展，12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射出现，脑疝死亡。6．脑叶出血：约占10%，常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，抽搐较其他部位出血常见，部份病例缺乏脑叶的定位症状。7．脑室出血：约占3%~5%，由脑室内脉络从动脉或室管膜下动脉破裂出血，多数为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，多迅速死亡。【辅助检查】1．CT检查：发病后即可显示新鲜血肿，高密度区，边界清楚；2．MRI检查:可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。3．DSA：查明病因。【诊断及鉴别诊断】1．诊断：基本特征、CT确诊。2．鉴别诊断：①脑梗死；②昏迷病因的鉴别；③外伤性颅内血肿；④瘤卒中。【治疗】原则：防止继续出血，控制脑水肿，防止脑疝，降低死亡率、致残率和降低复发率，提高生活质量。1．内科治疗(1)安静卧床、六联观察、呼吸道通畅、保持肢体功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24~48小时，然后酌情安放胃管。(2)水电解质平衡和营养。(3)控制脑水肿。(4)控制高血压。(5)并发症的防治：①肺、尿路感染；②应激性溃疡；③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，应限水补钠；④性发作；⑤中枢性高热；⑥下肢深静脉血栓形成；2．外科治疗手术宜在超早期(发病后6~24h内)进行。手术适应证：①颅内压增高伴脑干受压体征，意识水平下降；②小脑半球血肿15ml、蚓部血肿6ml；③脑室出血致梗阻性脑积水；④年轻患者脑叶出血；壳核中至大量出血(40~50ml)。