第三节腹主动脉瘤

第三节腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。病因导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素;腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素;在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异;解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匾乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。临床表现相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。有症状者表现为:1腹部搏动性肿物:多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可们及震颤或听到收缩期杂音。肿物有一定横向活动度，几乎不能被压缩。若肿物上极与肋弓之间能容两横指，常提示为肾下腹主动脉瘤;若无间隙，可能为肾动脉领域腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。2疼痛:主要为腹部、腰背部疼痛，疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛等。巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。3压迫症状:胃肠道压迫症状最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降;压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻等相关症状;压迫下腔静脉，可引起双下肢深静脉血栓形成;压迫胆管，可导致梗阻性黄疸。4栓塞症状:瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞，产生肢体缺血甚至坏死。5破裂症状:腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床表现，也是其最主要的致死原因。破裂的主要症状为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。腹主动脉瘤可直接破人腹腔，多于短期内死亡;若破人腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将招致死亡。几种特殊类型的腹主动脉瘤:①炎性腹主动脉瘤:其病理改变为腹主动脉瘤壁增厚，周围炎症反应与纤维化明显且与毗邻脏器粘连。病人多并存有腹背部慢性疼痛、体重下降、血沉增快，并伴有泌尿系统或消化道梗阻的症状。②感染性腹主动脉瘤:主要由细菌感染引起，表现为感染中毒症状、腹痛和腹部搏动性肿物。③合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤:腹主动脉瘤破人下腔静脉形成内瘘，出现腹部搏动性肿物伴杂音与震颤，以及心力衰竭、下腔静脉系统高压等临床表现。④合并消化道瘘的腹主动脉瘤:主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、感染。消化道出血的主要表现为首先出现中小量呕血或便血，称为“先兆出血”。在一次或数次“先兆出血”后，病人常因突发性喷射性大呕血而死亡。诊断详细询问病史再结合体格检查发现脐周及左上腹搏动性肿物常可作出初步诊断。为明确诊断及指导治疗，可选作如下检查:①超声多普勒检查:直径3cm以上的腹主动脉瘤即可被检出，能显示瘤体大小、有无斑块及血栓，还可提供血流‘动力学参数。该法无创、方便、经济，特别适于作为初步筛选性检查。②CT:CT平扫及增强扫描能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系，判断有无解剖学异常，发现有无伴发的其他腹内疾患。近来开展的螺旋CT，三维重建技术(3DCTA)能更准确地显示瘤体的三维形态特征、大小及腹主动脉主要分支受累的情况，并能精确测量瘤体各部位参数，为手术或腔内修复术提供重要参考。③磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影:无需造影剂，即可清楚显示病变的部位、形状、大小等，并能提供形象逼真的影像(图48-4)。对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。图48-4腹主动脉瘤的MRA显像④血管造影或数字减影血管造影(DSA):术前怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者，应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值。治疗腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，瘤体一旦破裂死亡率高达70%-90%，而择期手术死亡率已下降至5%以下，因此提倡早期诊断、早期治疗。外科手术仍是主要的治疗方法;对于高危病人，可采用腔内修复术。1.手术治疗(1)手术适应证:①瘤体直径%≥5cm者，或瘤体直径5cm，但不对称易于破裂者。②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者。③压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者。④引起远端动脉栓塞者。⑤并发感染，与下腔静脉或肠管形成内屡及瘤体破裂者，应急诊手术。(2)术前准备:术前应正确评估并切实改善心、肺、脑、肝、肾功能，纠正凝血机制异常，以确保围手术期安全。术前一天禁食，充分补液，并可于手术前12小时再补液2000ml扩充血容量，防止术中血压骤然波动。有条件者术中应准备自体血回输设备。这对于某些稀有血型的病人尤为有益。术前一天给予广谱抗生素，术前2小时再预防性应用一次。(3)手术方法:一般采用全身麻醉，或全麻联合应用连续硬膜外麻醉。本节仅介绍肾下腹主动脉瘤的手术方法。手术中首先探查动脉瘤形态、范围及左右骼总动脉、骼内外动脉，并显露瘤体的近远端。特别是瘤体近心端即瘤颈的充分显露，是手术成功的关键。游离双侧骼总动脉，全身肝素化后，如果骼总动脉无病变应先加以阻断，以防止瘤腔内血栓、斑块脱落引起肢体远端动脉栓塞，然后阻断瘤颈。在动脉瘤前壁偏右侧纵行切开，瘤颈部追加半周横行切开，即所谓T字形或十字形切开，清除血栓与粥样斑块，逐一8字缝扎腰横动脉。目前多选择直径为16—22mm的ePTFE人工血管。如骼总动脉未受累，可选用直筒形人工血管;否则，应选用Y形人工血管，分别与瘤体近远端的正常动脉壁吻合完成血管重建。近心端吻合应切开瘤颈前半周而保留后壁，以3-0聚丙烯线或涤纶线行连续外翻缝合。远心端以5-0线行连续外翻缝合。吻合完成后应缓慢放松阻断钳，以防“松钳性低血压”。再用残留的动脉瘤壁包裹人工血管。继而缝闭后腹膜，逐层关腹。(4)手术并发症:手术的主要并发症为心肺功能不全、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍等。凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血。下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死。结扎肠系膜下动脉有时引起乙状结肠缺血、坏死。此外，可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。2.腔内修复术(endovasculartherapy)在DSA动态监测下，经双侧股动脉的小切口，应用特殊的导人系统，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，利用金属支架的弹性、植人物头端的钩状附件加以球囊扩张作用将腔内植人物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁。利用植入的人工血管在瘤腔内重建新的血流通道，因此隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时在瘤壁与人工血管之间继发血栓及机化，从而防止了动脉瘤的增大与破裂。腔内修复术是一种微创外科技术，其手术创伤较小，使许多不能耐受手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制，肾动能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症或需中转开腹手术，对置人的人工血管的形态、结构、位置的远期变化尚有待进一步观察。(段志泉)