第九讲骶骨的解剖学变异

1骶骨的解剖学变异南方医科大学中医药学院李义凯2骶骨的正常解剖骶骨的形态：呈三角形，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧六面。底部宽大，上部为椭圆形,与第5腰椎相接；尖部与尾椎相连。骶骨的结构：骶椎有5节，骶骨前面凹陷，有四对骶前孔，其上缘中份向前隆凸为骶岬，两侧平滑为骶翼。3后面粗糙，正中线上有骶椎棘突融合而形成的骶正中嵴,正中嵴外侧有四对骶后孔；每侧骶后孔的外侧，又有一条断续的骶外侧嵴，由各骶椎的横突构成；基底与第5腰椎通过椎间盘构成腰骶关节；4骶骨两侧上部由上3个骶椎横突相愈合成耳廓状的粗糙面，为耳状面，与髂骨相应的关节面构成骶髂关节；骶管由骶椎的椎孔连接而成上端与腰以上的椎管相续；下端开口于骶管裂孔，裂孔两侧向下突出的角为骶角。5骶骨耳状面骶骨耳状面的形状：骶骨耳状面的形状大致可以分为“C”形及“L”形，男性骶骨多为“L”形，女性多为“C”形。骶骨耳状面的位置：耳状面的上缘位置相当于第一骶椎高度，下缘位置多位于第三骶椎中部及下部，但也可高至第二骶椎或低至第四骶椎上部。6骶骨耳状面形状78骶骨的发生骶骨的发生与一般椎骨相同，在第3至第8月时，每节骶椎开始出现三个初级骨化中心，一个发育成椎体，两个发育为两侧椎弓。次级骨化中心发育为骶骨侧块、棘突和每个椎骨的上下骺板，全部骨化到25岁时完成。在骶骨的发生过程中，各种原因导致骶骨发生不良或障碍，则会引起各种变异的产生。9骶骨常见的解剖变异骶骨副耳状面腰椎骶化骶椎腰化骶管裂孔变异骶椎隐裂骶骨歪斜骶骨数目变异10骶骨副耳状面形态特点：骶骨副耳状面多为扁平状的圆形或椭圆形，呈凸面或凹面，发生位置不固定，但多位于骶外侧嵴的下部。发生率：文献报告副耳状面发生率差异较大，从8%到50%不等；男性占绝大多数，且多发生于双侧。产生原因：发生副骶髂关节的具体原因不明，但多数认为可能是与负重以及应力的增加有关。111213副耳状面构成的副骶髂关节X线表现（一）14副耳状面构成的副骶髂关节X线表现（二）15腰椎骶化腰椎骶化为腰骶部常见的畸形变异,为腰椎一侧或两侧的横突过长，与骶骨形成假关节或融合。腰椎骶化有多种变化形式，常见的有：第5腰椎椎体与第1骶椎椎体未融合，但后部的椎弓板融合；腰椎椎体与骶椎椎体融合，而后部的椎板未融合；腰椎椎体、骶椎椎体及后部的椎板都融合等。16一：椎体未融合，关节突关节融合17二：椎体融合,关节突关节及椎板未融合18三、椎体融合，后部关节突关节及椎板融合19腰椎骶化X线表现20骶椎腰化骶椎腰化同样为腰骶部常见的畸形变异，为第1骶椎外侧部游离，与骶椎椎弓板不联合或同时有椎间盘退行性变。与腰椎骶化一样，骶椎腰化也有多种变化形式，常见的有：第1骶椎未完全腰化，没有椎弓及椎间盘；横突或多或少游离，融合的部位及程度不定等。21一：骶椎未完全腰化，无椎间盘22二：左侧横突游离，形成假关节23骶椎腰化X线表现24骶管裂孔变异骶骨后面下部有一缺损，上端与骶管相续,称为骶管裂孔或骶管裂隙。表面为一层坚硬的纤维膜所覆盖，两侧为骶角，是骶管麻醉穿孔的标志。骶管裂孔的变异较大，如骶管裂孔的形状，裂缺高度、两侧骶角是否对称、是否等高及其他合并变异等。25骶管裂孔的形状26骶管裂孔的高度27骶管裂孔上有骨块或骨性突起28两侧骶角对称性30骶椎隐裂定义：骶椎裂有显性和隐性两种；其中隐性骶椎裂较多见，只累及骨结构，棘突和椎板不愈合，实际上为椎管局部缺损，缺损部位表面覆盖有纤维组织而无脊膜和脊髓膨出。产生原因：骶椎隐裂为多基因遗传病，其发病有种族、地区差异与感染、代谢、中毒、气候，孕妇的年龄、胎次、产次增加等有关31发生主要原因是胚胎期成软骨中心或成骨中心发育障碍，以致双侧椎弓在后部不相融合而形成宽窄不一的裂隙。也有认为是在胚胎期外胚层和神经外胚层组织在分离时粘连，从而阻止了间充质在神经外胚层和皮肤外胚层之间延伸而产生局部骶椎裂。32骶椎隐裂的分类一：根据骶椎开裂的程度占椎管的比例分为四度Ⅰ度：骶椎裂开的程度占椎管的四分之一以内Ⅱ度：骶椎裂开的程度占椎管的四分之一到二分之一Ⅲ度：骶椎裂开的程度占椎管的二分之一到四分之三Ⅳ度：骶椎全部椎管裂开33骶椎隐裂的分类二：按其开裂部位及程度分为5种类型单侧型：即椎板一侧与棘突融合，另侧由于椎板发育不良而未与棘突融合，形成正中旁的纵形(或斜形)裂隙浮棘型：即椎骨两侧椎板均发育不全、互不融合,其间形成一条较宽的缝隙，因棘突呈游离漂浮状态,故称之为“浮棘”。两侧椎板与之有纤维膜样组织相连34骶椎隐裂的分类吻棘型：即下一椎节(多为第1骶椎)双侧椎板发育不良，棘突也缺如，而上一椎节的棘突较长，以致当腰部后伸时，上节棘突嵌至下椎节后方裂隙中，临床上称“吻棘”，又称“嵌棘”完全脊椎裂型：指双侧椎板发育不全伴有棘突缺如,形成一长型裂隙混合型：指除脊柱裂外尚伴有其他畸形者，其中椎弓不连及移行脊椎等多见35Ⅰ度骶椎隐裂36Ⅱ度骶椎隐裂37Ⅲ度骶椎隐裂38骶椎隐裂影像表现39骶骨歪斜骶骨发生过程中会出现骶骨正中线向左或向右偏歪，使左右两侧骶椎发育不对称为骶骨歪斜骶骨歪斜的方向不一发生骶骨歪斜的具体原因不清楚，其对机体的影响尚未见研究报道。40骶骨向左侧歪斜41骶骨向右侧歪斜42骶骨数目变异骶骨数目除因骶椎腰化或腰椎骶化引起数目的改变外，也有先天数目异常的变异。上图示骶椎数目为四个。43骶骨变异的临床意义一：骶骨副耳状面副耳状面与髂骨构成副骶髂关节，其功能目前尚不清楚，一般认为，骶髂关节局部应力的增加导致了副骶髂关节的出现。副骶髂关节是由关节囊包绕，属滑膜关节。因此强直性脊柱炎等骶髂关节部位的疾病也可侵犯副骶髂关节，引起其发生炎性改变。44一、骶骨副耳状面副骶髂关节的炎症所产生的病理改变及疼痛范围可能与无副骶髂关节的强直性脊柱炎患者有所差别。副耳状面的存在及其与耳状面之间有一定角度，使X线平片观察和诊断骶髂关节改变或病变的难度加大。因此，在诊断骶髂关节疾病时要考虑到副耳状面因素。45二、腰椎骶化与骶椎腰化腰椎骶化与骶椎腰化属腰骶移行椎变异，腰骶移行椎是指腰椎数目变化及其伴随的腰5和骶1的形态学变化。一般情况下整个脊柱的椎体总数不变，只是各节段数目有所增减，腰椎骶化往往伴有胸椎腰化，骶椎腰化亦可能伴有腰椎胸化,所以如果要区别移行椎是腰椎骶化或骶椎腰化，必须拍胸椎X线片，通过计数胸椎数目才能确定，这种区别有时在临床上并非必要，故将二者通称为腰骶部移行椎。46二、腰椎骶化与骶椎腰化腰骶移行椎分类：目前对腰骶部移行椎的分类方法很多，但最常见的是Castellvi等提出的分类法。主要根据横突的形态及其与骶骨、髂骨是否融合或形成假关节而分为四型，每型再根据单双侧分为A、B两个亚型。Ⅰ型：横突发育异常，横突肥大呈三角形，其宽度超过19㎜，ⅠA为单侧，ⅠB为双侧；Ⅱ型：横突与骶骨形成假关节，ⅡA为单侧，ⅡB为双侧；47Ⅲ型：横突与骶骨发生骨性融合，ⅢA为单侧，ⅢB为双侧；Ⅳ型：混合型，即一侧横突与骶骨形成假关节，一侧与骶骨形成骨性融合；48二、腰椎骶化与骶椎腰化腰骶移行椎与腰痛的关系腰骶移行椎是否引起腰痛，近百年来有许多争论。自1917年Bertolottis首次描述了腰骶移行椎，认为该畸形与慢性腰痛、下肢疼痛不适症状有关，这就是Bertolottis综合征。从那时起关于移行椎与下腰痛的关系开始引起争议。很多人认为移行椎与下腰痛无关；而另外一些人则认为移行椎增加了发生下腰痛的危险，且加速了椎间盘的变性、退化和突出。49二、腰椎骶化与骶椎腰化一般认为腰骶部移行椎本身并不引起疼痛但是由于其发生对腰椎的正常生理结构以及生物力学功能产生明显影响，因此可继发一系列病理改变从而发生下腰痛腰骶移行椎产生下腰痛的机理：横突与骶骨间的组织可形成滑液囊两侧不对称，造成关节可韧带的损伤50二、腰椎骶化与骶椎腰化移行椎的假关节为幼稚关节，其解剖结构与正常者不同，关节软骨甚薄，无关节囊，亦无滑膜。这种假关节不能吸收震荡，对外力的抵抗甚低，经常小的损伤即能使其劳损而发生损伤性关节炎过大的横突顶于髂骨使该侧的骶髂关节发生分离椎间隙变窄，易使椎间孔内的神经受压51二、腰椎骶化与骶椎腰化腰骶移行椎的处理：无症状的移行椎无需治疗，但应进行腰背肌锻炼以加强其自身保护和对病变的预防能力。出现症状者应该对患者作全面的检查，以排除其他原因导致的腰痛，如椎间失稳、椎间盘突出、腰骶部肿瘤、感染等，从而明确疼痛的性质，确为异常的横突与骶、髂骨假关节所造成的。进行正规的消炎止痛等非手术治疗会取得好的疗效，一般没有必要手术。52三、骶管裂孔变异骶管注射的历史：1901年Cathlin首先介绍了从骶尾侧穿入硬膜外腔的方法，此后曾广泛用于无痛分娩,并逐渐用于外科手术的麻醉及腰腿痛和一些泌尿生殖系等疾病的治疗。骶管注射的现状：大量的临床实践表明，骶管注射疗法的疗效是肯定的，尤其在椎间盘突出症所致腰腿痛等疾病中有较好疗效。同时本疗法的大量应用也促进解剖学研究的进展。53骶管裂孔变异骶管注射存在的问题：随着本疗法的临床应用不断改进,适应证有扩大趋势,但与之相适应的解剖基础研究仍显薄弱。骶管注射疗法引起的并发症常有报道,不熟悉骶管的解剖结构容易导致穿刺困难或误穿损伤骶管内的血管、神经根和蛛网膜,可引起头痛、药物中毒、甚至死亡。即使穿刺中有明显的针尖“落空感”,经X线造影检查,穿刺的失误率仍会达到14.2%。54骶管裂孔变异影响骶管裂孔注射的因素：骶管裂孔外形：骶管裂孔的形状差异很大，不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，常可导致穿刺失败；尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，进针深度不能过深，文献报道认为进针深度不宜超过2.4cm。骶管裂孔高度、宽度：裂孔的宽度(即两骶角距离)从0.1cm到1.8cm不等,高度从0.2cm到4.6cm不等,深度从0.2cm到1.1cm不等,骶管裂孔的狭窄、前后径的狭小以及深度较浅,均可增加骶管注射的难度55骶管裂孔变异性别因素：男女两骶角距离有显著性差异，男性两骶角间距比女性大。性别差异也应作为临床骶管注射的参考依据。两侧骶角对称性：两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉,影响治疗效果。56骶管裂孔注射定位方法直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上4.0cm-4.5cm处，旁开0.7cm-1.0cm即可触到骶角表面定位法：骶裂孔中心(A)与两髂后上棘(左B、右C)约呈一等腰三角形，两髂后上棘至两骶角间中点连线左(即AB连线)为8.2cm，右(即AC连线)为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔其他方法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm-7.5cm,亦可从上到下沿正中线定位575859四、骶椎隐裂骶椎隐裂是腰骶部常见畸形，其临床意义不十分明确常无症状或仅有轻微的临床症状，常伴有腰骶部色素沉着、毛发及腰骶部皮肤陷窝等局部皮肤改变伴发的畸形有：短腰畸形、脊髓低位、脊髓栓系、脊髓纵裂、脊髓空洞症、椎管内外脂肪瘤、椎管内皮样囊肿、椎板缺如、棘突缺如、棘突畸形等。移行椎也是其常见伴发畸形60四、骶椎隐裂最常见的症状是腰痛，少数可以出现遗尿或小便失禁和足发育异常等。可能是由于椎弓缺损处的脊髓、神经受粘连牵拉或纤维束和结缔组织压迫所致。一般病例勿需治疗，症状轻微者应强调腰背肌锻炼；症状重并已影响正常工作、生活者应先做进一步检查，排除其他疾病。隐性脊柱裂合并其他腰骶部畸形，需按专科疾患进一步诊治。61骶骨穴位定位62结语骶骨变异如副耳状面、腰骶移行椎（腰椎骶化及骶椎腰化）、骶椎隐裂及骶骨歪斜等目前临床意义不明确。骶骨变异研究多来自临床及影象资料，与其相关的临床解剖学研究资料尚少，相关变异椎椎弓根、关节突、椎板及相邻神经结构等的解剖学研究尚缺乏，需进一步积累资料以满足临床需求。