第二单元外科输血

第二单元外科输血考点（1）输血的适应症（2）输血反应、并发症及其防治（3）成分输血（4）自身输血一、输血的适应症（一）大量失血（二）贫血或低蛋白血症（三）重症感染（四）凝血功能障碍（一）大量失血急性大量出血为输血的主要适应症特别是严重创伤和手术时出血一次性失血量总血容量10%500ml无血容量不足表现可不输血总血容量20%500-1000ml结合临床HgbHCT首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，适当选用浓缩红细胞。总血容量20%1000ml30%不输全血30%全血及浓缩红各半50%全血并补充血小板等（二）贫血或低蛋白血症常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正:①贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞②低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。（三）重症感染全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。（四）凝血功能障碍根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正：①血友病：输注凝血因子或抗血友病因子②凝血因子Ⅰ缺乏症：补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代③血小板减少症或血小板功能障碍：补充血小板2000年输血建议指南①Hb100g/L，不需输血②Hb70g/L，可输浓缩红细胞③Hb在70-100g/L，根据临床决定是否输血重要原则：对于可输可不输的患者尽量不输！二、输血反应与并发症及其防治输血反应（一）发热反应（二）过敏反应（三）溶血反应（四）细菌污染反应（五）循环超负荷（六）输血相关的急性肺损伤（七）输血相关移植物抗宿主病（八）疾病传播（九）免疫抑制（一）发热反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血后15分钟～2小时内。表现为寒战、高热，伴头痛、恶心、呕吐和皮肤潮红，血压一般无变化，持续30余分钟至2小时后缓解。原因：①免疫反应：见于经产妇及多次输血者，属抗原抗体反应（体内已有白细胞或血小板抗体，再次输入时引起抗原抗体反应）。②致热源：输血器或制剂被致热源污染，致热源包括：蛋白质、死菌或细菌代谢产物③细菌污染和溶血：早期仅表现为发热。治疗：1.寻找原因。2.较轻者减慢输血速度，重者停止输血。3.口服阿司匹林或注射异丙嗪。预防：1.严格消毒。2对多次输血者或经产妇输洗涤红细胞。（二）过敏反应临床表现：1.多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。2.主要表现为：皮肤局限或全身荨麻疹。3.严重者支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克。原因：1.过敏体质病人对血中蛋白质类物质过敏。2.多次输血体内产生抗体，特别是抗IgA抗体。治疗：1.局限性荨麻疹：先暂停止输血，口服抗组胺药，观察30分钟内无改善，须停止输血。2.反应严重者：立即停止输血，皮下注射肾上腺素或静脉滴注糖皮质激素。3.合并呼吸困难者作气管切开。预防：1.有过敏史者：输血前半小时使用抗过敏药。2.IgA抗体低下者：输不含IgA抗体的血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。3.过敏者不宜献血。4.献血前4h禁食。（三）溶血反应最严重的输血并发症！典型症状：输入几十毫升血后，立即出现症状。表现为：沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、腰背酸痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克，少尿和无尿，随后出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。术中病人不明原因的血压下降，手术野渗血。迟发性溶血反应发生于输血后7～14天，主要症状为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿以及血红蛋白下降。原因：①多为输入ABO血型不合的红细胞所致；②少数是输入有缺陷的红细胞所引起的免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗或损害红细胞的药物。③受血者患者自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。1.治疗：①立即停止输血。②抗休克：应用晶体、胶体液和血浆扩容，使用糖皮质激素。③保护肾功能，输入碳酸氢钠，碱化尿液，防止结晶，使用呋塞米和甘露醇利尿。④有DIC时，可使用肝素。⑤血浆置换疗法。2.预防：①加强输血、配血过程中的核查工作。②严格按输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞。③量采用同型输血比较记忆：3种易混淆的输血反应出现症状的时间主要表现基本处理原则发热反应15分钟-2小时寒战、高热，血压一般无变化较轻才减慢输血速度重者停止输血过敏反应数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹严重者休克局限性荨麻疹：先暂停止输血，用抗组胺药物后观察30分钟。反应严重者：立即停止输血溶血反应立即出现或是7-14d沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热；血压下降、休克、少尿和无尿；血红蛋白和溶血性黄疸立即停止输血（四）细菌污染反应原因：由于采血、贮存环节中未严格遵守无菌技术而导致污染。临床表现：依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而不同。①毒力小、数量少：仅有发热反应；②毒力大、数量多：立即出现内毒素性休克和DIC。表现为：烦躁不安、寒战、高热、呼吸压计困难、发绀、腹痛和休克，也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致患者短期内死亡。诊断：简单快速的诊断方法是对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋、血浆的细菌培养。治疗：立即停止输血，使用抗生素。预防：在采血到输血的全过程中严格遵守无菌操作，在保存期内对血液定期按规定检查。（五）循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿低蛋白血症病人。原因：主要是由于输血速度过快、过量导致急性肺水肿和心力衰竭。临表：输血过程中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咯血性泡沫痰，颈静脉怒张，肺内可闻及大量湿啰音。治疗：立即停止输血，吸氧，使用强心剂和利尿剂。预防：控制输血总量及输液速度，严重贫血者输浓缩红细胞为宜。（六）输血相关的急性肺损伤（TRALI）原因：供血者血浆中存在细胞凝集素或HLA特异性抗体（与原发病无关）临表：1.呼吸困难、肺水肿、低氧血症，可伴发热和低血压（输液无效）。2.常在输血后1-6小时内发生（诊断时应首先除外心源性呼吸困难）。3.经机械通气等有效治疗，48-96小时症状改善。治疗：插管、输氧、机械通气。预防：不采用多次妊娠者的血浆作为血液制品。（七）输血相关移植物抗宿主病原因：受血者存在严重免疫缺陷，输入的淋巴细胞成为移植物，对受血者组织起反应。临床表现：发热，皮疹，腹泻，骨髓抑制等，严重者可死亡。治疗：无有效治疗手段。预防：对骨髓移植、加强化疗或放疗病人，应输注经辐照去除免疫活性淋巴细胞的血液。（八）疾病传播最常见的是输血后肝炎，特别是乙型和丙型肝炎，此外还有AIDS、疟疾、梅毒等。预防:①加强对献血员的体检，筛选合格的献血员至关重要。②严格掌握输血适应症，避免不必要的输血。③鼓励自体输血。（九）免疫抑制输血可使受血者非特异免疫功能下降，以及抗原特异性免疫抑制，增加术后感染、肿瘤转移、复发几率。其抑制程度与输血的量及成分有一定关系。①少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小；②输注异体全血或大量红细胞液影响较大。（十）大量输血的影响大量输血：24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml。大量输血的影响1.低体温输入大量冷藏血2.碱中毒枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠3.暂时性低血钙大量含枸橼酸钠的血制品4.高血钾一次输入大量库存血5.凝血异常凝血因子被稀释和低体温输血反应小结1①最常见：发热反应②最严重：溶血反应③需立即停止输血的情况：A.溶血反应B.细菌污染反应C.循环超负荷D.发热反应严重者E.过敏反应严重者。输血反应小结2输血反应预防发热反应和过敏反应洗涤红细胞循环超负荷浓缩红细胞移植物抗宿主反应射线辐照去除免疫活性淋巴细胞TRALI不采用多次妊娠者的血浆作为血液制品三、成分输血是把全血和血浆用物理和化学的方法分离并制成较纯和较浓的各种制品以供临床应用。主要包括：1.血细胞成分（全血、红细胞、血小板、白细胞）2.血浆成分3.血浆蛋白质成分（1）全血输血1、适应症：①同时缺乏输氧力和血容量，如大出血、重创伤、大手术、体外循环和换血等；②三种血细胞同时缺乏，如脾功能亢进；③输氧力、血容量和凝血因子同时缺乏。缺点：①对血容量正常的病人易引起循环超负荷。②白细胞和血小板含量少，治疗上作用不大。③凝血因子少。④白细胞和血小板可使病人产生抗体，以后再次输血可发生输血反应。⑤血浆蛋白刺激产生抗体，可引起过敏反应。（2）红细胞输血主要有浓缩红细胞和洗涤红细胞。①浓缩红细胞：用于各种慢性贫血（血容量正常）；②洗涤红细胞：用于有白细胞抗体或原因不明的输血反应的病人（由于移除了大部分白细胞）。（3）血小板输血适应症：①因骨髓衰竭引起的血小板减少并发活动性出血的病人，血小板计数10×109/L。②因骨髓衰竭引起血小板减少又需要作外科手术时，应施行血小板输血以维持血小板计数50×109/L。③对已有轻微出血的病人而血小板计数20×109/L时。（4）白（粒）细胞输血可用于治疗严重的粒细胞减少（0.2×109～0.5×109/L）和应用抗生素治疗无效的严重感染病例。现已少用：输注后合并症多。2.血浆成分有新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆（FP）和冷沉淀三种。①FFP和FP：区别是FP中FⅧ和FⅤ以及部分纤维蛋白原含量较FFP低。A.二者都用于凝血因子缺乏症、凝血障碍、大量输注库存血后的出血倾向。B.血友病甲或因FⅧ和FⅤ缺乏引起出血的病人：FFP。②冷沉淀：FFP在4°C融解时不融的沉淀物，成分：纤维蛋白原、FⅧ和血管性假血友病因子。用于：纤维蛋白缺乏症、血友病甲。3.血浆蛋白成分（1）白蛋白（2）免疫球蛋白（3）浓缩凝血因子（1）白蛋白主要用于血浆或血容量减少和低蛋白血症。如出血或休克、营养不良性水肿、肝硬化，手术前、中、后的低白蛋白血症（2）免疫球蛋白分为正常人IgG（肌注）和特异性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风等，静注）。①肌注：预防传染病和治疗某些疾病，如破伤风、乙肝、狂犬病、百日咳等。②静注丙球：用于预防低球蛋白血症引起的重症感染。（3）浓缩凝血因子如浓缩凝血因子和凝血酶原复合物等。用于治疗某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障碍，如血友病。四、自身输血是指收集病人自身的血液或术中失血，然后再回输本人的方法。有简便、安全、有效的优点。包括：1.回收式：术中失血回输2.预存式：预存自身血3.稀释式：血液稀释回输1.回收式：术中失血回输适用于①外伤性脾破裂、异位妊娠破裂造成的腹腔内出血②大血管、心脏直视手术及门静脉高压症手术时的失血③术后6小时内引流管中的血液。2.预存式：预存自身库存血适用于：择期手术，预计术中出血量较大者要求：病人无感染且HCT30%方法：从术前一月开始，每3－4天采血300-400ml，直到预存血量或术前3天。3.稀释式：血液稀释回输麻醉前自身取血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量。取血量不超过总血容量的20%～30%，取血速度约200ml/5min。取出后可室温保存4小时，在术中或术后需要时回输。回输时后采的血先输。自身输血禁忌症1.血液已受污染（脓、菌、尿）者2.血液可能受肿瘤细胞沾污3.肝肾功能不全的病人4.已有严重贫血的病人5.有脓毒症或菌血症者6.胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔内存留过久者习题关于溶血反应的治疗哪项是不正确的A.肝素治疗B.20%甘露醇250ml静脉快速滴注C.减慢输血速度至10滴/分D.5%碳酸氢钠250ml静脉滴注E.输血浆『正确答案』C『答案解析』应立即停止输血！下列可以降低输血过敏反应发生率的是A.选择一次性输血器B.选用洗涤红细胞C.严格清洗、消毒、采血和输血用具D.采用无热源技术配置保存液E.减慢输血速度『正确答案』B『答案解析』：过敏反应的预防：如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。D术中输血15ml后，突然咳嗽，面色潮红，腹泻，神志不清，怀疑发生过敏反应，应采取A.四肢轮流扎止血带B.立即停止输血半坐位吸氧C.立即减慢输血速度并肌注异丙嗪D.停止输血并口服阿斯匹林E.立即中止输血并保持静脉输液通常加抗过敏药物『正确答案』