第32讲 结胸证(3)脏结证

第32讲结胸证（3）、脏结证大家好！我们上课。我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9克，芒硝9克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1.5克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9克，大黄末，就是大黄粉0.6克，芒硝0.3克，一个0.9，一个0.6，一个0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫“321胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0.9，大黄0.6，芒硝0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0.3~0.4克，所以0.9、0.6、0.3，9（+）6（=）15合起来不到2克，只1.8克，那么可能会装4~5个胶囊，那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5×2.0厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸汤的使用禁忌证。下面看讲义的75页、原文的132条，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，（那么）这个“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为132条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下面看133条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲义76页，看原文138条，“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，肌紧张不存在，“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一个“泄”，一个“逐”，一个“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完了。下面我们看寒实结胸，讲义的141条，77页。“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分，如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢为一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，这个“分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，“巴豆不去油，力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，白饮，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂，干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕”，这里所说的强人是指的身高比较高、体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们《伤寒论》中所说的这个强人，是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛的人，他怎么还能够得病啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕”，我们说一钱匕大约是1克，那么半钱匕呢就是0.5克，或者再稍稍多一点。“赢者减之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一，泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲，这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉，本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外