第二章无菌术和手术基本操作.

第二章无菌术（aspsis）河南职工医学院临床医学部外科教研室：王李元无菌术的定义无菌术是临床医学的一个基本操作规范。是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。它由灭菌法、消毒法、操作规则和管理制度组成。表1无菌术的发展简史时间研究者贡献19世纪中叶外科医生化脓、丹毒、脓血症、败血症与手术环境有关，称之为“医院病”1947simpon（苏格）强调在厨房桌上动手术发生感染的机会就减少1809-1894Holmes（美）提出产褥热是经医生的手带给产妇的1846Semneolweis（匈牙利）证明产褥热是一种感染，最先在产科提倡用抗菌法，接生前用石灰水洗手1822-1895Pasteur（法）提出疾病的细菌学理论1864Wells（英）发表“外科手术后死亡过多的某些原因”；介绍Psteur的研究，提出细菌与致命性疾病有联系表1无菌术的发展简史（续）时间研究者贡献1867Lister（英）抗菌外科的创始人，首先将石炭酸试用于伤口，提出抗菌法的论文及基本原则。应用抗菌法，使截肢手术的病死率由45%降至15%1878Koch（德）发现伤口感染的病原菌1877Bergmann(德)创用蒸气灭菌法1890Halsted(美)创用灭菌橡皮手套，达到了无菌术的要求第一节无菌术无菌术的概念：灭菌：是指杀灭一切活的微生物消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）临床上要求：要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需要关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。本节内容：一、无菌术的方法及其应用：二、手术人员和病人手术区域的准备及外科手术中的无菌原则：一、无菌术的方法及其应用：应用灭菌的物理方法有：高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌、电离副射用于药物的制备过程及一次性用物、注射器及缝线的灭菌，紫外线用于室内空气灭菌。有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。（一）机械除菌法：有刷洗、隔离、滤过三种方法。目的：为化学消毒和物理灭菌作准备（二）灭菌法：（三）抗菌法（消毒法）：1、高压蒸气法：（1）下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。消毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126℃。维持30分钟。能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。（2）预真空式蒸气：170kPa，消毒室温度133℃。4~6分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由真空供气室将蒸气直接输入。下排式高压蒸气灭菌器下排式高压蒸气灭菌器示意图注意事项：①包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限为60cm×35cm×25cm（40cm×30cm×30cm）。②包裹排列不宜过密。③预置包内、包外灭菌指示纸带，出现黑色条纹为达到灭菌效果。④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用⑤瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞，应插针头排气⑥已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置⑦高压灭菌器由专人负责包内灭菌指示纸带包外指示纸带达到灭菌效果高压蒸气灭菌适用对象：用于耐高温的物品如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等各种物品的灭菌所需时间不同2、煮沸灭菌法：设备：用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅。适用范围：可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。灭菌条件：煮沸100℃，持续15~20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟。沸点与大气压的关系：高原地区可用压力锅，海拔每增长率高300M，灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa，124℃，10分钟。注意事项：①物品必须完全浸泡在沸水中②缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出③玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好④煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度⑤灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算3、火烧法：容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，用于金属器械仅用于急需的特殊情况4.紫外线灭菌法：主要用于室内的空气灭菌，可杀灭悬浮在空气、依附在物体表面的微生物紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，应注意防护，以免引起结膜炎和皮炎（三）抗菌法（消毒法）：消毒法指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢）。包括药液浸泡和气体熏蒸两种。用于皮肤和不耐高温灭菌的物品适用范围：适用于锐利器械，内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械常用浸泡消毒试剂：1．2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒。2．75%酒精，30分钟，用途与戊二醛相同。3．0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液，浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及塑料的消毒。4．0.1%氯己定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟。常用浸泡消毒试剂：5．碘酊：浓度2.5~4%，杀菌力最强，用于皮肤消毒，有禁用。6．碘伏：碘与聚乙烯吡咯酮的结合物，含1%的碘；用于皮肤消毒；杀菌作用可维持2—4小时。7．10%甲醛溶夜，浸泡20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。注意事项：①浸泡前，器械应去污、擦净油脂；②消毒物品应全部浸入溶液内；③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内；④使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。甲醛蒸气熏蒸法：有蒸格的容器内，在下方放一量杯每0.01M3加高锰酸钾10g+40%甲醛（福尔马林）4ml物品置蒸格上部，熏蒸1小时消毒，6～12小时灭菌甲醛蒸气熏蒸法二、手术人员和病人手术区域的准备及外科手术中的无菌原则：（一）手术人员术前准备：1．一般准备：换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。穿洗手衣裤的方法戴口罩和帽子的方法2.手臂消毒法：⑴肥皂水刷手法：①肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上肘部朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。②将手和前臂浸泡在75%酒精中5分钟，到肘上6cm。③用苯扎溴胺代替酒精，刷手时间约5分钟。④洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。一般洗手刷手冲手泡手前的擦手(2)灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法：⑴穿无菌衣：⑵戴无菌手套：①戴干手套法：②戴湿手套法：穿无菌手术衣步骤⑴打开手术衣，注意衣服的正反⑵提起衣领两角⑶两臂前伸、勿过度外展⑷由护士协助穿手术衣，注意协助者只能站在术者身后协助穿衣⑸双手交叉提起腰带向后递，注意协助系腰带的护士不可触到术者的双手⑹系好腰带和衣带，注意不可过紧或过松戴无菌干手套的步骤⑴⑵⑶⑷⑸⑹戴无菌湿手套的步骤穿无菌手术衣提住两领角、展开手术衣巡回护士协助穿衣戴无菌手套戴无菌手套（二）病人手术区域的准备：目的是消灭切口处及其周围皮肤上的细菌。①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用75%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。②用0.5%碘尔康或1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用75%酒精涂擦2遍。注意事项：消毒皮肤由手术区中心部位向四周涂擦，感染伤口或肛门会阴处则相反，已接触污染部位的药液纱布不能再重擦清洁处手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，手术时有延长切口的可能，应扩大消毒范围不同部位的消毒范围颅脑手术不同部位的消毒范围颈部手术不同部位的消毒范围（右）胸部手术不同部位的消毒范围腹部手术不同部位的消毒范围腹股沟和阴囊部手不同部位的消毒范围（左）肾部手术不同部位的消毒范围会阴及肛门部手术不同部位的消毒范围铺无菌单：目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。铺无菌巾的方法：用4块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。用布巾钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹。模拟铺无菌巾（三）手术中的无菌原则：1.手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。3.手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。4.同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。5.术前清点器械、敷料，术后仔细核对。6.切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。7.作皮肤切口及缝合皮肤前，用75%的酒精再涂擦皮肤1次。8.切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。9.参观人员不可太近或站得太高，走动。10.术中不应开窗或用电扇吹向手术台。手术过程中调换位置手术中手套破损应更换（四）手术室的管理：1.先作无菌手术，后作污染或感染手术；2.手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；3.每周大扫除1次；4.定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法：100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧关闭门窗30分钟后再打开通风；5.绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1：1000苯扎溴铵擦洗室内物品，开窗通风1小时；6.破伤风、气性坏疽术后，用40%甲醛消毒手术室；7.HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘附清拭；8.紫外线消毒手术室空气；9.患急性感染性疾病者不得进入手术室；10.凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。本章要求：掌握无菌术、灭菌法、抗菌法的概念熟悉常用的灭菌法和抗菌法了解手术进行中的无菌原则思考题:1无菌术的概念2消毒与灭菌的区别3常见的几种灭菌法及灭菌条件