苯巴比妥治疗丙戊酸钠管理方案

第二章苯巴比妥治疗管理方案癫痫是一种常见的神经系统疾病，全世界不分年龄、种族、社会地位、国家及地域范围，几千万的人口受累。癫痫使躯体和精神疾病的发病率增加，加大了医疗保健的经济负担。无论在发达国家还是在发展中国家，癫痫都是一个重要的公共卫生问题。过去几年来，WHO已将癫痫列为重点防治的神经精神疾病。根据近期流行病学调查数据，我国目前约有900万癫痫患者，其中500～600万是活动性癫痫患者，而且每年还会出现40万个新的患者。国内研究表明，癫痫病人往往与社会隔离，感到孤独，或受到摒弃。社会公众对癫痫病人的态度总的来说是冷漠和歧视，大多数人反对自己的子女与癫痫病人结婚，甚至反对自己的子女与癫痫病儿一起玩耍。大约有一半的管理者认为不应该雇佣癫痫病人工作。这些消极的态度源于人们对癫痫不正确的认识。癫痫患者及其家属对癫痫的性质、如何治疗以及日常生活中应注意的问题等知之甚少。农村三级医疗保健网的医务工作者对癫痫也缺乏科学的认识，诊断、治疗方法很不规范。病人有病乱投医，花费大量时间和金钱，癫痫仍然得不到有效的控制。最新调查发现，我国农村地区三分之二以上的癫痫病人没有得到合理的治疗。癫痫病人长期得不到控制，近一半的病人不能工作或劳动，不仅给病人带来极大的痛苦，也增加了家庭和社会负担。我国现有神经科专业医师不足，绝大多数集中在大城市，农村的癫痫病人很难得到正确的诊断和治疗。一部分患者因癫痫发作而有行为异常，可能会对社会造成一些危害。国内外临床研究表明，癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70％的患者其发作是可以得到控制的，其中50％~60％的患者经2~5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作和生活。80年代中期，WHO为帮助发展中国家控制癫痫，召集专家制订了一个“癫痫社区控制”方案，并在我国进行了可行性试验。结果表明：该方案是有效并可行的。1997年开始，WHO与国际抗癫痫联盟（ILAE）和国际癫痫局（IBE）共同发起一项旨在改善全球对癫痫的认识、治疗、服务状况的“全球抗癫痫运动”（GCAE）。北京市神经外科研究所、北京抗癫痫协会积极参与了GCAE的有关活动。1999年11月，WHO和GCAE专家与我国有关专家再次讨论制订了“中国农村地区癫痫防治管理示范项目方案”，并将此方案作为GCAE的重要组成部分。示范项目利用我国现有的初级卫生保健系统，通过对基层医务人员的培训，并由他们按规定方案管理病人服药，以达到控制和改善惊厥性癫痫病人病情的目的。在卫生部疾病控制司和WHO精神卫生处的领导和支持下，“中国农村地区癫痫防治管理示范项目”从2000年开始，在6个省、市的8个县，92个乡镇开展，对惊厥性癫痫病人进行筛查、治疗和随访管理。到2004年6月，示范项目总共管理病人2455例。在管理期内40%的病人一年没有发作，30%的病人二年内没有发作。另有30%的病人发作比干预前减少50%。病人服药期间没有明显的副作用，仅极少数病人（1％）因严重副作用不能坚持治疗。苯巴比妥治疗惊厥性癫痫疗效显著，副作用很少，使用方便，且价格低廉（成年人每人每年用药花费约为20~30元）。WHO示范项目的经验，为我国农村地区癫痫防治管理项目扩展计划奠定了基础。2005年卫生部将“中国农村地区癫痫防治管理项目”纳入中央转移地方支付经费资助项目，在黑龙江、山西、河南、江苏、山东、甘肃、湖南、宁夏、陕西、和四川等10个省各选择3个县实施此项目方案。2006年项目参加省扩展为12个（增加了云南、安徽2省）。第一年参加项目的10个省每省再扩展3个县。2006年已在12个省的73个县进行癫痫防治管理。总覆盖人口达到4260万，筛查治疗符合入组条件的癫痫患者达20000余例。2005年项目实施县接受治疗和管理的病人效果与WHO示范项目基本相同。2007年农村癫痫项目又增加了河北、吉林和青海3个省，每个省第一年选择3个县（要求3～4个县的总覆盖人口约150万）。2007年对前两年原参加项目的12个省原则上不再扩增新的项目实施县（特殊情况可做个别调整），要求继续对已选入组治疗的病人进行随访和管理，免费提供苯巴比妥治疗；继续对乡卫生院医生进行癫痫知识的培训，提高当地癫痫防治队伍的专业水平，使他们能胜任癫痫防治任务。截止到2010年12月，癫痫项目共累计筛查患者91,508人，入组治疗管理癫痫患者50,079人。其中苯巴比妥组治疗管理患者46,415人，丙戊酸钠治疗组管理患者3,664例。本项目的开展受到当地政府、卫生行政管理部门、基层医生以及广大人民群众的普遍欢迎。越来越多的癫痫患者经过项目的治疗管理，病情得到了有效控制。使他们真正从饱受病痛折磨的阴影中走了出来，建立起生活的信心。很多患者和家属发自内心地感谢医生免费送医送药上门，感谢党和政府的关怀。第一节全身强直－阵挛性（惊厥性）癫痫发作患者的筛查和入组惊厥性癫痫患者来自定居在所选地区的人群。由经过培训的乡卫生院医生对已确定或怀疑是惊厥性癫痫的病人先用筛查诊断表（附表1）进行初筛，填表后由负责本项目的神经科医师对所有初筛上来的病人进行复查（附表2），以决定该患者是否进入治疗管理组。一、全身强直－阵挛性癫痫发作的诊断标准如下：1、意识丧失；2、四肢僵硬；3、全身强直,阵挛运动；4、尿便失禁；5、咬破舌头或摔伤；6、发作后疲劳、嗜睡、头痛、肌肉疼痛。病人具备前三条标准中的两条和后三条中的一条，可确定为惊厥性癫痫发作。鼓励乡村医生（包括乡卫生院医生）详细了解病史，并和上级神经科医生讨论诊断是否正确。最后由各地区神经科专家和乡（镇）卫生院医师做出诊断。确诊为惊厥性癫痫的病人，符合以下标准的患者均可包括在治疗观察之列。二、入选和排除标准如下：1．入选标准：①调查前12个月内至少有过两次全身强直－阵挛发作（包括部分性发作继发全身强直－阵挛发作）；②病人及其监护人同意进行治疗并与负责治疗和随访的乡（镇）卫生院签订知情同意书。2．排除标准：①仅在妊娠期发作；②发作仅与酒精或药物减量有关；③患者年龄小于2周岁，（或体重小于10公斤）；④有多动症病史者；⑤对苯巴比妥（或扑痫酮）有过敏史；⑥存在进行性神经系统疾患；⑦伴有心、肝、肾疾病或严重高血压(舒张压＞110mmHg或收缩压＞180mmHg)；⑧有过一次（或以上）癫痫持续状态史；⑨入组前一周正在接受正规抗癫痫药物治疗患者；（服苯巴比妥病人可以入组，随访观察调整剂量）⑩伴有活动性精神病患者。符合上述入选标准（也不在排除标准之列）并愿意参加的患者可以入组进行治疗。伴有其它疾病或者有活动性癫痫,但不符合入选标准者,也应当考虑给予抗癫痫治疗。必要时可以请当地神经科专家会诊，确定治疗方案。各地可以根据实际情况制定这类病人的治疗和管理方法。第二节苯巴比妥给药方案一、基本原则苯巴比妥使用30mg/片剂；建议病人每晚睡前一次服药；苯巴比妥体内半衰期长，连续服药14～21天，才能达到稳态浓度。因此，在此期间仍有发作，并不代表治疗失败；治疗从小剂量开始，缓慢增加剂量，最后达到最适剂量。治疗过程病人仍有发作，只要病人未出现不良反应按后述使用方法逐渐增加剂量，首次剂量、维持计量和最大剂量参考表1。当病人要求停止治疗时，应该缓慢减少剂量，最好每月减少30mg。二、成人苯巴比妥使用方法：（用于15岁以上，体重超过30公斤者,参见附图）1.1.开始时每晚睡前服药2片（60mg），此剂量持续使用两周；2.2.2周后第一次随访时如仍有发作（≥1次），剂量增加到3片（90mg）；如无发作，维持原剂量不变。3.3.观察4周，如果仍没有发作，维持此剂量。4.4.如果病人在2～4周内又有发作（≥1次），剂量增加至4片（120mg）；5.5.以后每次随访如病人这段时间没有发作，继续维持此剂量；6.6.随访时若仍有发作（≥1次），剂量增加1片（30mg）；7.7.成年人最大剂量可增至每晚服用7片（210mg）；8.8.如果仍有发作，按以下逐条检查，处理：（1）（1）检查病人体重，重新按每日每公斤体重3mg计算方法增加剂量；（2）（2）密切观察病人有无不良反应，若病人无不良反应，剂量可以增至7片（210mg）；（3）（3）检查病人对服药的依从性；（4）（4）如果病人依从性差，按后面的说明劝说病人增强依从性。9.9.原则上成人最大剂量不要超过210mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如：病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加剂量至8片（240mg）。必须密切观察病情，注意患者有无不良反应；有条件的地方可以测定血药浓度情况。附图.苯巴比妥给药方法流程图三、14岁以下儿童（体重低于30公斤）苯巴比妥使用方法首次剂量按年龄给药，开始时多数儿童每晚睡前服30～60mg（每日每公斤体重2mg）；2周后第一次随访时如无发作，剂量不变；如有发作，剂量增加到每日每公斤体重3mg。大多数病儿服药2片到2.5片（60～75mg）；如果病人2～4周没有发作，维持此剂量。若病人在2～4周期间仍有发作（≥1次），剂量增至每日每公斤体重4mg。以后每次随访时病人没有发作，仍维持此剂量。如果有发作（≥1次），按以下逐条检查：（1）（1）病儿无不良反应，剂量可以增至每日每公斤体重５mg，密切观察病人有无不良反应；（2）（2）检查病人服药的依从性；（3）（3）如果病人依从性差，按第四节中要求向患者说明，增强病人的依从性。原则上儿童最大剂量不要超过每日每公斤体重５mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加一次剂量。必须密切观察病情，有无不良反应，有条件的地方可以检查病人血药浓度。四、每次随访应给病人的药量按以下方法计算下次病人就诊前给病人的药片数：1.1.计算日剂量的药片数，如每天服90mg，即每天3片；2.2.为了保证病人不断药，每次需多给4天的药量；3.3.如果病人２周（14天）后来复诊，所需药片数为：（14＋4）×3＝54（片）；4.4.如果病人4周（28天）后来复诊，所需药片数为：（28＋4）×3＝96（片）。五、检查患者遵从医嘱程度----病人的依从性复诊时要求病人将药瓶带来，检查剩余的药片数，估计遵医嘱程度。因为每次需多给病人4天的药量，随访时数一下所剩余药片数，如果剩余药片正好是病人4天的药量，表示病人遵从医嘱服药很好。如果所剩药片数多于或少于4天的药量，表明病人少服或多服了药。2周内多服或少服１天以上（不含1天）药量，视为不遵从医嘱服药；4周内多服或少服2天以上（不含2天）的药量，视为不遵从医嘱服药。表1.苯巴比妥给药参考剂量年龄体重2～5岁＜15kg6～10岁15～20kg11～15岁20～30kg＞15岁＞30kg首次剂量15mg30mg60mg60mg维持剂量30mg60mg75mg90～120mg最大剂量60mg75mg90mg180～240mg六、每次发药数量和剩余药片计数法1.1.间隔两周（14天）随访：为了保证病人不断药，每次多给4天的药量，因此，总计给18天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数见表2。2.2.间隔四周（28天）随访：为了保证病人不断药，每次多给4天的药量，因此，总计给32天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数见表3。表2.间隔两周随访，应给病人的药片数和预计剩余药片数苯巴比妥每日剂量mg(片)所给药片数(18天的药)预计剩余药片数（允许范围）30mg(1)184片（3－5）45mg(1.5)276片（4.5－7.5）60mg(2)368片（6－10）75mg(2.5)4510片（7.5－12.5）90mg(3)5412片（9－15）120mg(4)7216片（12－20）150mg(5)9020片（15－25）180mg(6)10824片（18－30）表3.间隔四周随访，应给病人的药片数和预计剩余药片数苯巴比妥每日剂量mg(片)所给药片数(32天的药)预计剩余药片数（允许范围）30mg(1)324片(2－6)45mg(1.5)486片（3－9）60mg(2)648片（4－12）75mg(2.5)8010片（5－15）90mg(3)9612