第二节乳蛾.

第二节乳蛾[目的要求]1．掌握乳蛾的定义。2．了解乳蛾的发病情况，古代医家对乳蛾的认识。3．熟悉乳蛾的病因病机。4．掌握乳蛾的诊断、鉴别诊断、辨证及治疗。[重点及难点提示]重点：掌握乳蛾的病因病机，起病急骤者，多为实证、热证，辨证多为风热外袭、肺经有热，或邪热传里、肺肾热盛；病程迁延或反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证，辨证多属肺肾阴虚、虚火上炎，或脾胃虚弱、喉核失养，或痰瘀上结、凝聚喉核。掌握乳蛾临床症状及喉核的状态，并注意与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。难点：掌握不同证型的治法及方药，熟知外治法。掌握虚证乳蛾手术的适应症及禁忌症。一、概述1、定义：乳蛾是指以咽痛或异物感不适，喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的咽喉部疾病。2、特点：本病是临床常见病、多发病，以10~30岁的人群为多见，50岁以上、3~4岁以下患者少见。急性发病者，多为实热证，好发于春秋两季。病程迁延反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证。从病因来分，因于风热或热毒而致者，称为“风热乳蛾”，因肺肾阴虚而致者，称“虚火乳蛾”。本病可诱发局部或全身疾病，如喉痈；痹证、水肿、心悸、怔忡等。3、别名：急乳蛾，慢乳蛾，风热乳蛾，虚火乳蛾，急蛾，阴蛾，石蛾等。4、现代医学病名：扁桃体炎。二、病因病机1.风热外袭，肺经有热风热邪毒从口鼻入侵肺系，咽喉首当其冲。或风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉，气血不畅，与邪毒互结喉核，发为乳蛾。2.邪热传里，肺胃热盛外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼腐喉核而为病。亦有多食炙煿，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为病。3.肺肾阴虚，虚火上炎邪毒滞留，灼伤阴津；或温热病后，肺肾亏损，津液不足，不能上输滋养咽喉，阴虚内热，虚火上炎，与余邪互结喉核而为病。4.脾胃虚弱，喉核失养素体脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血生化不足，喉核失养；或脾不化湿，湿浊内生，结聚于喉核而为病。5.痰瘀互结，凝聚喉核余邪滞留，日久不去，气机阻滞，痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结喉核，脉络闭阻而为病。急性扁桃体炎病因主要致病菌：乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌来源：可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌。发病：当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。慢性扁桃体的病因多为屡发急性扁桃体炎，使抵抗力降低，细菌易在隐窝内繁殖，诱致本病的发生和发展。也可继发于某些急性传染病之后，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。肥大型扁桃体常与体质或遗传因素有关。三、诊断1.病史：①急性者:常有受凉、疲劳、外感病史。②慢性者：咽痛反复发作史。2.主证：①急骤发作者：局部：咽痛剧烈，吞咽困难，痛连耳窍。全身：可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等。小儿：可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。②迁延日久者：咽干痒不适，哽哽不利，或咽痛、发热反复发作。3.检查：急性者：喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，重者喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去，颌下有臖核。慢性者：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。急性扁桃体炎化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎急性扁桃体炎慢性扁桃体炎四、鉴别诊断本病应与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。乳蛾喉痹病史：相同主症：相同检查：急：喉核红肿，或有黄白脓点。慢：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。病史：相同主症：相同检查：急：咽粘膜红赤肿胀，喉底颗粒突起。慢：咽粘膜弥漫充血、增厚，喉底呈颗粒状突起或融合成片，咽侧索充血、增厚，或咽粘膜干燥、有黄绿痂皮附着。急乳蛾白喉病史：常有受凉、疲劳、外感病史。主证：咽喉疼痛，吞咽困难，痛连耳窍。全身可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。病史：多有白喉接触史。主证：咽喉疼痛，吞咽困难，声嘶，犬吠样咳嗽，饮水反呛，或见吸气性呼吸困难，喘鸣，甚则心悸怔忡。全身可见发热、头痛、面色苍白、烦躁不安、倦怠无力、食欲减退等。检查：①喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，或喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去。②颌下有臖核。③细菌检查：多为链球菌。检查：①喉核上可见灰白色假膜，假膜可超越腭弓，覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁，假膜与组织紧密粘连，不易剥离，如强行剥离可出血。②颈部及颌下臖核肿大，严重者颈周围组织水肿，形成所谓“牛颈”。③细菌检查：找到白喉杆菌。急性扁桃体炎咽白喉五、辨证及治疗（一）分型论治1.风热外袭，肺经有热症见：病初起咽喉干燥灼热，疼痛逐渐加剧，吞咽时更重。全身见头痛，发热，微恶风，咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。治则：疏风清热利咽消肿方药：疏风清热汤加减2.邪热传里，肺胃热盛症见：咽部疼痛剧烈，连及耳根，吞咽困难，痰涎较多。全身症见高热，口渴引饮，咳嗽痰黄稠，口臭，腹胀，便秘溲黄，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数。检查：喉核红肿，有黄白色脓点，甚者喉核表面腐脓成片，并有咽峡红肿，颌下有臖核。治则：泻热解毒利咽消肿方药：清咽利膈汤加减3.肺肾阴虚，虚火上炎症见：咽部干焮，微痒微痛，哽哽不利，午后症状加重。全身可见午后颧红，手足心热，失眠多梦，或干咳痰少而粘，耳鸣眼花，腰膝酸软，大便干，舌质干红少苔，脉细数。检查：喉核肥大或干瘪，表面不平，色潮红，或有细白星点，喉核被挤压时，有黄白色腐物自隐窝口内溢出。治则：滋养肺肾清利咽喉方药：百合固金汤加减4.脾胃虚弱，喉核失养症见：咽干痒不适，异物梗阻感，咳嗽痰白，胸脘痞闷，易恶心呕吐，口淡不渴，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。检查：喉核淡红或暗淡，肥大，溢脓白粘。治则：健脾和胃祛湿利咽方药：六君子汤加减5.痰瘀互结，凝聚喉核症见：咽干涩不利，或刺痛胀痛，痰粘难咯，迁延不愈。全身症状不明显。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。检查：喉关暗红，喉核肥大质韧，表面凹凸不平。治则：活血化瘀祛痰利咽方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减会厌逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、当归、生地活血祛瘀柴胡、枳壳行气理气桔梗、甘草、玄参清利咽喉二陈汤祛痰利咽喉核暗红、质硬不消：加昆布、莪术复感热邪、溢脓黄绸：加黄芩、蒲公英（二）外治法1.含漱用金银花、甘草、桔梗适量，或荆芥、菊花适量煎水含漱。如漱口方、爽喉液等。2.吹药可选用清热解毒，利咽消肿的中药粉剂吹入患处。双料喉风散、西瓜霜等。3.含服清热解毒利咽的中药含片或丸剂。六神丸、清咽滴丸、喉症丸、草珊瑚含片等。4.雾化吸入用清热解毒利咽的中草药煎水雾化吸入。双黄连注射液、鱼腥草注射液。5.烙法可用于喉核肥大反复发作者。6.啄治法用三棱针或扁桃体手术弯刀，在扁桃体上做雀啄样动作。7.喷雾法可选用清热解毒，利咽消肿的中药喷雾。如双黄连气雾剂。8.涂敷法选解毒消肿的药物直接涂到扁桃体上或涂到肿大的臖核上。如碘甘油、黄连膏、紫金锭等。9.放血疗法三棱针点刺放血。耳轮、喉核上下、少商穴、商阳穴等。10.物理疗法激光、超短波等。11.手术疗法扁桃体切除术一、适应症：1、慢性扁桃体炎反复急性发作。每年超过3次以上。2、有扁桃体周围脓肿病史者。3、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。4、风湿热、肾炎、关节炎、心肌病等患者，疑扁桃体为病灶者。5、因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。6、白喉带菌者，经保守治疗无效者。7、不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。8、各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。二、禁忌症1、急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后2周方可手术。2、全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、高血压、风湿热、肾炎、精神病以及急性传染病流行时期。3、在脊髓灰白质炎及流感，妇女妊娠期及月经期暂时不宜手术。4、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。5、身体软弱消瘦、年老或患有严重疾病者；年龄不到5岁的小儿多不主张手术。三、术前准备1.检查：血常规、出凝血时。有风湿病史的要检查抗“o”，血沉等。有肾炎病史的要检查尿常规。2.手术前应注意清洁口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或盐水漱口。3.手术前禁食水4小时，术前半小时皮下注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，止血剂。4.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。四、手术方法1、扁桃体剥离法（局麻或全麻）2、扁桃体挤切法1、局麻扁桃体剥离法1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。2.注射麻药：取1%利多卡因20ml，加4～6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药3～4ml；先将针尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。过5min再进行手术。扁桃体手术的局部麻醉方法扁桃体手术的切口将扁桃体与扁桃体窝分离圈套摘除扁桃体用棉球压迫止血3.切口用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1～2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部（图2），再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。4.剥离扁桃体用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血（图3）。5.圈套摘除将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。6.检查伤口用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。2、扁桃体挤切术挤切刀将刀环套入扁桃体下级将扁桃体压进刀环五、术后处理1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。3.术后第1d病人可有发热反应，如2～3d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。4.术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。5.术后6～12h伤口白膜形成，5～7d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。6.术后需用抗生素以防感染。六、预防与调护1、重视体育锻炼，增强抗病能力，可以预防或减少乳蛾发作。2、饮食有节，少食辛辣炙，以免脾胃蕴热；按时作息不妄作劳，以免虚火内生。3、乳蛾急发者应彻底治愈，以免迁延日久，缠绵难愈。4、注意口腔卫生，及时治疗邻近组织疾病。七、预后及转归乳蛾反复发作，缠绵难愈，可成为病灶，可引起局部及全身多种并发症。局部有：耳胀、喉痹、喉痈等。全身有：低热、痹证、心悸怔忡、水肿等。八、病例分析姜某，女，36岁，干部。主诉：咽喉疼痛3天。现病史：该患于