第二节钾代谢失调

南通体臣卫生学校江苏联合职业技术学院南通卫生分院第1页1备课笔记第二节钾代谢失调病人的护理钾(K+)约98%存在于细胞内。K+对维持细胞内渗透压起重要作用，并可激活多种酶，参与细胞内氧化及ATP生成。细胞外液中K+虽少，但对神经-肌肉应激性、心肌兴奋性有显著影响。当细胞合成糖原和蛋白质时，K+由细胞外液进入细胞内；糖原和蛋白质分解时，K+则由细胞内进入细胞外液。钾代谢失调有低钾血症和高钾血症两类。由于肾对钾的调节能力较弱，如禁食或血钾很低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出，临床上低钾血症常见。一、低钾血症病人的护理血清钾＜3.5mmol/L时即称为低钾血症(hypokalemia)。【护理评估】(一)健康史导致低钾血症的原因主要有：①钾摄入不足：多因疾病或手术而禁食或不能进食；②钾丢失过多：多见于呕吐、腹泻、持续胃肠减压，或长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂等；③钾体内分布异常：如大量注射葡萄糖或氨基酸，或进行高营养支持，出现代谢性碱中毒等，钾转入细胞内。(二)身体状况低钾血症的临床表现主要有5个方面：1.神经-肌肉兴奋性降低表现肌无力是最早的表现，如软弱无力；严重者软瘫、抬头及翻身困难或呼吸困难、吞咽困难(呛咳)，腱反射减弱或消失等。一般先发生在四肢肌，以后延及躯干肌和呼吸肌。2.消化道症状因胃肠平滑肌兴奋性降低，可有腹胀、便秘、恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失等。3.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。4.循环系统表现由于心肌兴奋性增强，可有心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室纤颤或收缩期心脏停搏。5.反常酸性尿低血钾时，因K+由细胞内代偿性逸出细胞外，而H+则进入细胞内，故常合并碱中毒；但肾为了保存K+，K+-Na+交换减少，H+-Na+交换增多，故可出现反常酸性尿。(三)实验室与其他检查1.血清钾＜3.5mmol/L。2.心电图检查可显示T波低平或倒置，S-T段降低，QT间期延长，严重时出现U波。(四)治疗与效果治疗时，应积极控制原发病因和及时纠正低钾血症。由于饮食中含钾丰富，尽早恢复病人的正常饮食是纠正低钾血症的最安全、最可靠的方法。但对不能进食的病人，可静脉补钾。(五)心理状态由于肌无力、腹胀和心律失常使病人产生焦虑不安。同时病人可能不了解钾的作用及钾摄入方面的有关知识。南通体臣卫生学校江苏联合职业技术学院南通卫生分院第页备课笔记【护理诊断及合作性问题】1.疲乏与缺钾出现软弱无力、眩晕、嗜睡等有关2.有受伤的危险与软弱无力、眩晕、意识恍惚有关3.潜在并发症：心律不齐、心室纤颤【护理目标】病人血清钾恢复到基本正常浓度，病人疲乏感消失；无意外损伤等并发症发生。【护理措施】1.控制病因如及时控制呕吐或腹泻，防止钾的继续丢失等。在病情允许时，给病人介绍含钾量高的食物(表3-2-1)，尽早恢复病人正常饮食。2.防治并发症加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意循环功能衰竭或心室纤颤的发生。3.及时补钾以口服钾盐最安全，常选用10%氯化钾溶液，每次口服10ml，每日3次；不能口服者可经静脉滴注。为防止高钾血症的危险，静脉补钾务必遵循以下原则：①浓度不过高：静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%，严禁将10%氯化钾溶液直接静脉推注。②滴速不过快：成人静脉滴注速度不要超过60～80滴/分钟。③总量不过多：一般禁饮食病人而无其他额外失钾者，每天可补生理需要量氯化钾2～3g；对一般性缺钾病人(临床症状较轻，血钾常为3～3.5mmol/L)，每日补氯化钾总量4～5g；严重缺钾者(血钾多在3mmol/L以下)，每日补氯化钾总量不宜超过6～8g。但严重腹泻、急性肾衰多尿期等特殊情况例外。④尿少不补钾：每小时尿量在40ml以上时，方可补钾。表3-2-1含钾食物表种类钾含量食物名称奶类＞100mg/100ml＞1300mg/100g全脂牛奶、脱脂牛奶全脂奶粉、脱脂奶粉蛋类＞100mg/100g鸡蛋、鸭蛋等各种蛋类豆类＞600mg/100g＞1000mg/100g毛豆绿豆、红豆、黄豆鱼类＞350mg/100g白鲳、鳕鱼、乌鱼、龙虾、鲨鱼、河鳗等肉类＞350mg/100g牛肝、猪肝、猪腰、牛肉、猪肉、火腿、肉松等谷类＞70mg/100g面粉、大米、糯米、小米、山药、土豆、大麦蔬菜类＞400mg/100g绿苋菜、绿菜花、菠菜、空心菜、荸荠、红苋菜、干木耳、生海带、榨菜、干紫菜等水果类＞250mg/100g香蕉、石榴、桔子、橙子、葡萄干、蕃石榴、枇杷、龙眼干、干橄榄南通体臣卫生学校江苏联合职业技术学院南通卫生分院第3页3备课笔记其他＞250mg/100g巧克力、酱油、花生、芝麻、胡桃、瓜子、新鲜酵母、莲子、新鲜果汁【健康指导】给病人介绍钾的作用及钾摄入方面的有关知识，鼓励病人在病情允许的情况下，尽早恢复正常饮食，多进食含钾高的食物。二、高钾血症病人的护理血清钾＞5.5mmol/L时即为高钾血症(hyperkalemia)。【护理评估】(一)健康史高钾血症的主要原因有：①钾进入机体过多：如静脉补钾过浓、过快或过量；输入过多保存较久的库存血。②钾排出障碍：如急性肾衰竭，使用保钾利尿剂，盐皮质激素分泌不足等。③钾体内分布异常：酸中毒、大量组织细胞破坏、胰岛素缺乏等，均可使钾自细胞内逸出到细胞外。(二)身体状况高钾血症对神经、肌肉和心血管的毒害较低钾血症严重，临床表现为：①手足麻木，四肢极度疲乏、软弱无力，腱反射消失，严重者软瘫(先躯干后四肢)及呼吸困难或窒息(低血钾时细胞膜超极化抑制，高血钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出神经-肌肉应激性抑制症状)。②多有神志淡漠或恍惚。③血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，引起类似缺血的症状，如皮肤苍白、湿冷、肌肉痠痛，血压早期可升高、晚期下降等。④心搏徐缓和心律不齐，甚至发生舒张期心脏停搏。(三)实验室与其他检查1.血清钾＞5.5mmol/L。2.心电图可见T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期、PR间期延长。(四)治疗与效果血清钾＞6.5mmol/L，随时都有发生心脏骤停的危险。紧急处理时在有效控制病因及禁钾、降钾、排钾、抗钾的同时，积极纠正酸中毒；传导阻滞可用阿托品抑制迷走神经。(五)心理状态由于肌无力、缺血症状和心律不齐使病人产生焦虑、紧张、不安。同时病人可能存在对控制钾摄入方面的知识缺乏。【护理诊断及合作性问题】1.疲乏与高钾血症导致软弱无力、神志淡漠有关2.有受伤的危险与软弱无力、意识恍惚有关3.潜在并发症：呼吸困难或窒息、心律失常【护理目标】血清钾浓度恢复正常；病人避免或减少了并发症发生的危险。【护理措施】1.积极配合医生处理原发病因。2.防治并发症加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意呼吸困难或窒息、心律失常等呼吸、循环功能衰竭的发生。南通体臣卫生学校江苏联合职业技术学院南通卫生分院第页备课笔记3.纠正高钾血症遵医嘱做好以下处理：(1)停用一切含钾药物，如青霉素钾盐等；禁输库血；禁食含钾量多的食物(改用高糖、高植物油、高维生素饮食)。(2)静脉滴注10%葡萄糖溶液500ml或25%葡萄糖溶液200ml+胰岛素12.5U(4g糖加1U胰岛素)和复方氨基酸(加肌内注射苯丙酸诺龙10mg)，通过糖原和蛋白质的合成，将K+部分转入细胞内。另外，还可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml，以纠正酸中毒，促使K+转入细胞内和增加肾小管排K+，同时Na+有对抗K+对心肌的毒害作用。若遇肾功能不全必须限制输液量，而碳酸氢钠又有配伍禁忌时，可用25%葡萄糖400ml+胰岛素25～30u+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml，按6滴/分钟于24小时内均匀静脉滴入。(3)应用钠型阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15g；同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防止便秘。(4)发生心律失常时，立即用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml加等量5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。Ca2+可以对抗K+抑制心肌的作用，但不能与碱性溶液同时输入，以免出现沉淀。(5)透析疗法是最有效的方法，常用的方法有腹膜透析和血液透析。4.预防高钾血症①控制原发疾病，改善和保护肾功能。②保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放K+。③严重创伤者，应予彻底清创，预防和控制感染。④大量输血时，避免应用久存的库血。⑤静脉补钾务必遵守“尿量不少、浓度不高、滴速不快、总量不大”的原则。