肾小球疾病病人的护理

第二节肾小球疾病病人的护理王丽•肾小球疾病：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。原发性肾小球疾病最多见是引起慢性肾衰竭最主要原因原发性继发性遗传性病因不明全身性疾病遗传变异基因举例SLE、糖尿病Alport综合征一、肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的临床分类（一）急性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）慢性肾小球肾炎（四）肾病综合征（五）隐匿性肾小球疾病—无症状性血尿和（或）蛋白尿发病机制（Pathogenesis）1、免疫反应：（1）体液免疫：①循环免疫复合物沉积②原位免疫复合物形成（2）细胞免疫2、炎症反应：⑴炎症细胞：①单核细胞、粒细胞及血小板②肾小球固有细胞⑵炎症介质3、非免疫非炎症损伤：高压、高灌注、高滤过Ⅲ型超敏反应的发生机制炎症反应介导的肾小球疾病原位免疫复合物形成循环免疫复合物激活T淋巴细胞补体激活细胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、内皮细胞巨噬细胞多个核细胞、血小板系膜细胞氧化应激、蛋白酶、促凝肾小球疾病致病性菌株（抗原）刺激机体产生抗体抗原抗体复合物（可溶性）沉积于肾小球基底膜激活补体免疫炎症反应免疫炎症反应弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞少尿、无尿肾小球滤过率氮质血症钠、水潴留，血管扩张水肿、高血压二、急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritisAGN概念简称急性肾炎，是以急性肾炎综合症为主要临床表现，即以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和一过性氮质血症为特征的肾小球疾病。病因和发病机制常见于β－溶血性链球菌A族M型“致肾炎菌株”感染。常在上感、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生。感染所诱发的免疫反应。临床表现临床特点：1、多见于儿童（高峰年龄2-6岁），男＞女；2、常于前驱感染后1-3W起病；3、轻者无明显症状而仅有镜下血尿及C3的规律性变化（亚临床型）；4、重者表现为少尿性急性肾衰。临床表现典型表现1、血尿、蛋白尿：几乎所有病人均有血尿，肉眼血尿30%，首发症状和就诊原因。轻中度蛋白尿。2、水肿：晨起颜面（眼睑）浮肿或伴有双下肢轻度凹陷性水肿，重者波及全身；随利尿水肿好转，常于1－2W内消失。3、高血压：一过性轻、中度高血压，少数病人因血压过高而出现高血压脑病。4、尿量减少和肾功能异常尿量减少甚至少尿，一过性氮质血症；随利尿于数日后恢复正常；极少数发展为急性肾衰竭。实验室及其他检查1、尿液镜下或肉眼血尿（肾小球源性）；中等程度蛋白尿（尿蛋白＋－＋＋）；RBC及颗粒管型。2、血液早期补体（C3和CH50）下降，8W内逐渐恢复到正常水平。抗“o”滴度可增加。3、肾功能Ccr下降和BUN、Cr升高。治疗要点原则休息和对症治疗为主，勿用激素及细胞毒药物。一般治疗休息、低盐饮食、限水、限蛋白。对症治疗利尿、降压控制感染灶常规应用青霉素10－14d；反复发作的慢性扁桃体炎，于病情稳定后（尿蛋白＜＋、RBC＜10个／Hp）切除之，术前术后应用青霉素2W。血液或腹膜透析急性肾衰竭者透析至肾功能恢复。常用护理诊断1、体液过多与肾小球滤过率下降和低蛋白血症等有关2、活动无耐力与疾病处于急性发作期水肿、高血压有关3、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、长期受压有关4、知识缺乏缺乏自我照顾和疾病的相关知识5、有感染的危险与所患疾病致机体抵抗力下降有关6、潜在并发症：左心衰竭、急性肾衰竭、高血压脑病护理措施1、一般护理（1）休息与运动急性期绝对卧床，休息6周到2个月，当水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后逐渐开始活动；病情稳定后，避免劳累和剧烈活动1-2年，完全康复后才能恢复正常的体力劳动；（2）饮食护理低盐、限水（每日进水量=24h尿量+500ml）、依肾功能调节蛋白；2、病情观察记录出入水量并观察体重；观察水肿、血压的情况；3、用药护理应用利尿剂和降压药物并加强护理；4、心理护理5、健康指导包括：预防、生活、用药、心理三、慢性肾小球肾炎（CGN）慢性肾小球肾炎是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同、病情迁延、病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾功能衰竭的一种肾小球疾病。一、定义二、病因及发病机制少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。绝大多数慢性肾炎的确切病因不清，起病即属慢性。慢性肾炎的病因﹑发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。非免疫非炎症因素占有重要作用。三、病理系膜增生性局灶性节段性系膜毛细血管性膜性肾病尿毒症硬化性肾小球肾炎四、临床表现（1）水肿：多为眼睑肿和（或）下肢轻至中度可凹性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起；（2）高血压：肾功能不全时易出现高血压，达肾功能衰竭时，90％以上病例有高血压，但部分病例高血压可出现于肾功能正常时。（3）蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g／d；（4）血尿：多为镜下血尿，呈肾小球源性血尿，一般较轻，通常为3－5/HP红细胞。（5）肾功能损害：呈慢性进行性损害，进展速度与病理类型有关五、实验室及其他检查（1）尿液、血液检查尿蛋白+~+++，24小时尿蛋白定量1-3g，尿中可有多形性红细胞，颗粒管型；轻至中度正色素性贫血，血沉增快，低蛋白血症，血免疫复合物阳性。（2）肾功能检查：GFR下降，血BUN、Scr升高（3）B超检查：双肾可有结构紊乱、对称缩小等改变（4）活检：可确定病理类型六、治疗原则：以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。1.一般治疗：低蛋白、低磷饮食和必须氨基酸治疗；2.控制高血压3.抗血小板聚集及抗凝治疗4.避免加重肾功能损害的因素慢性肾炎时高血压的主要原因是水、钠潴留，故大部分病人经休息、限盐和用噻嗪类利尿剂可达满意治疗效果。必要时可加用作用于周围血管的钙离子拮抗剂：硝苯啶或肼苯哒嗪、甲基多巴等扩张小动脉药物。对较顽固的高血压还可加用抑制肾素－血管紧张素系统活性的药物，如血管紧张素转化酶抑制素或普萘洛尔（心得安）。但降压不宜过快过低以免降低血流量七、常用的护理诊断（1）体液过多与肾小球滤过率下降导致钠水潴留等因素有关（2）营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗过多及限制蛋白质摄入等有关（3）潜在并发症：慢性肾衰竭（4）焦虑与病程长、治疗效果不理想有关八、护理措施1、一般护理注意休息，根据病情有适度的活动2、病情观察包括液体出入量、生命体征3、用药护理利尿剂、糖皮质激素、环磷酰胺、降压药、血小板解聚药等4、饮食护理原则是高热量、优质蛋白、高维生素、低磷、低脂易消化饮食（1）低蛋白：选用优质蛋白，肾功能正常而尿蛋白较多者应给予每日摄入量1～1.5g/kg，肾功能损害严重时应限制在每日0.6～0.8g/kg；（2）限制水盐摄入：有高血压、水肿、腹水或心衰的患者要限制盐的摄入，每日在3g以下，并要适当少喝水；每天进入体内的液体量一般等于前一天的尿量加500ml（3）高热量：防止负氮平衡，以碳水化合物为主5、健康教育四、肾病综合征nephroticsyndromNS一、概念肾病综合征（NS）多种肾小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／L）、低蛋白血症（清蛋白＜30g／L），明显水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必备条件二、病因和发病机制1、病因原发性：由原发于肾脏自身的疾病所引起如急慢性肾炎、原发性肾病等。继发性：继发于全身性疾病如SLE、过敏性紫癜、糖尿病等。三、病理生理－大量蛋白尿电荷屏障破坏清蛋白漏出＞肾小管重吸收蛋白尿分子屏障破坏加重三高大分子蛋白漏出肾小球滤过膜的三层屏障231足突细胞基底膜内皮细胞电荷屏障321----------A--A--A--A--A--A--A-血管腔三、病理生理－低蛋白血症大量蛋白尿蛋白分解增加摄入减少低蛋白血症吸收不良肝脏合成不足三、病理生理－水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水份渗出进入组织间隙Na＋、H2O潴留高度水肿三、病理生理－高脂血症肝脏代偿性合成增加CHTGLDLVLDL外周利用及分解减少四、并发症1、感染（1）与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关（2）是疾病复发、激素抵抗的重要原因（3）常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤四、并发症2、血栓和拴塞血液浓缩及高脂血症所致机体高凝状态，引起自发性血管内血栓和栓塞，肾静脉血栓形成最常见。3、急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。四、并发症4、其他高脂血症心血管病变低蛋白血症营养不良、儿童发育障碍免疫蛋白丢失机体抵抗力降低金属结合蛋白丢失微量元素缺乏内分泌素结合蛋白丢失内分泌紊乱五、实验室检查1、尿液尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／L。2、血液清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDLVLDL增高。3、肾功能BUN和Scr升高（提示肾衰竭）。五、实验室检查4、病理活检明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后5、B超双肾正常或缩小六.治疗要点1、一般治疗休息；高热量、低盐（2－3g／日）、适量优质蛋白质饮食；适当限水。2、对症治疗利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、降脂和抗凝。六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）（1）肾上腺糖皮质激素治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。疗效观察：用药6-8W，尿蛋白减少或转（－）六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）（1）肾上腺糖皮质激素激素敏感型：用药12W内NS缓解。用药激素依赖型：激素减量到一定程分型度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）（2）细胞毒药物（免疫抑制剂）：环磷酰胺非首选和单独应用，与激素联合用于激素依赖型或激素无效型；（3）环孢素A用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞；六、治疗要点4、防治并发症（1）感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。（2）血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或ASA。（3）急性肾衰竭：血液或腹膜透析。5、中药雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。黄芪：减少尿蛋白。六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。七、常用护理诊断1、体液过多与低蛋白血症有关。2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。3、有感染的危险与营养不良和应用免疫抑制剂有关4、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症5、焦虑与疾病病情复杂、易复发有关6、知识缺乏缺乏疾病的防治知识。八、护理措施1、一般护理（1）休息与活动：病情严重时绝对卧床休息，缓解期适当锻炼（增强抵抗力、预防并发症）；八、护理措施（2）饮食护理蛋白质：优质蛋白质，1g/kg.d充足热量：30-35kJ/kg.d，以碳水化合物为主低饱和脂肪酸饮食：少食动物油，多食植物油低盐饮食注意补充微量元素八、护理措施2、观察病情监测生命体征、水肿及伴随症状、腹围、出入量，并发症的表现等；3、用药护理（1）激素及细胞毒药物：副反应、用药方法及勿自行减量或停药的意义；（2）利尿剂：观察疗效及不良反应（电解质紊乱）（3）中药：监测尿量、肝肾功能、血常规变化（4）抗凝剂：有无出血倾向八、护理措施4、感染的预防和护理（1）密切观察病情：不同部位感染的症状和体征；（2）加强护理：包括皮肤、口腔；（3）预防交叉感染：环境卫生、减少探视、注意保暖九、保健指导1、生活指导：避免劳累和感染、适当体育锻炼2、用药指导：遵医嘱长期服药3、预防指导：预防感染、加强营养4、病情变化及时就诊