骨科教学查房

骨科教学查房目的腰椎骨折的分型腰椎骨折的诊断腰椎骨折的手术治疗方式及新进展住院医师汇报病史病人主诉腰背部跌伤疼痛活动受限一小时现病史患者于一小时前不慎从约三米高处跌下，腰背部着地受力，即感腰背部疼痛，呈持续性剧痛，无法忍耐，伴腰部活动受限，无法站立及行走，当时未昏迷，无恶心呕吐，无胸部及腹部疼痛，无四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送来我院就诊，查X片提示L1椎体压缩性骨折。胸部未见明显骨折及液气胸征象。腰椎CT提示L1椎体压缩性骨折。予收住入院。既往史、家族史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认其他手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史。子女及配偶均体健，否认家族性遗传病如血友病病史。全面的体格检查情况神志清，痛苦貌，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。耳鼻无出血，口唇无绀，颈软，无压痛，屈伸活动可，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛。脊柱生理弧度存在，未见明显后凸畸形，约L1棘突处局部青紫肿胀，L1椎体棘突压痛，叩击痛无放射痛，腰椎屈伸活动受限。骨盆挤压分离试验阴性，双侧耻骨上下支无压痛，四肢未见明显畸形，无压痛，触痛觉正常，肌力肌张力正常，活动自如，双侧腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，髌阵挛阴性。辅助检查X片：L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。腰椎3D:L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。入院后给行血常规、血凝四项、肝肾功能电解质、术前九项检查均正常。心电图提示窦性心律，左心室高电压。诊断L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折诊疗情况患者入院后给予严格卧床休息，腰围固定，给予止痛、通便等对症治疗。主治医师补充束晖医师适才汇报病史过程中主要针对主诉涉及的症状、阳性体征、辅助检查做了较详细的汇报，但未涉及患者鉴别诊断，个人史及那些需进一步检查未阐述。患者中老年男性，有明确外伤史，但仍需与某些疾病鉴别1、病理性骨折:患者有明确外伤史，X片及CT未见明显骨质破坏故可排除病理性骨折2、腰椎结核：患者可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，可有下肢痛，通常较腰痛症状晚，表现为一侧或两侧下肢痛。X片可见两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清，CT和MRI椎体破坏，腰大肌增宽和异常信号。本病例可排除。主治医师补充患者为本市居民，无外地长期居留史，无血吸虫等疫水疫地接触史，无长期工业毒物、粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。结合患者入院后查体及辅助检查如X片CT等诊断：L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折。进一步给予行腰椎MR检查。副主任医师指出病例特点1、病例特点2、骨折的解剖3、临床表现4、骨折分类5、治疗6、并发症7、预后本次教学查房的目的掌握腰椎骨折的诊断学习掌握腰椎骨折的分型了解腰椎骨折的治疗方式及新进展某某副主任医师分析解剖概要：脊柱由C7、T12、L5节组成可活动关节。胸腰段一般指T12-L1或T11-L1，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转换点，躯干活动应力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段为两弧度的衔接点，肩背负重应力易集中于此。关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段在结构上的特点形成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。临床表现表现为伤处疼痛，本病例L1椎体棘突压痛，严重压缩可见后凸畸形；有棘间韧带撕裂和脱位者，该棘突间隙增宽，严重者棘上韧带同平面腰背筋膜撕伤可见皮下溢血X线片腰椎CT、MR可明确骨折的类型和移位情况。骨折分类方法1、按受力机制分类2、按脊柱损伤部位分类3、按骨折形态分类4、按脊柱稳定性分类按受力机制分类屈曲压缩：最常见的损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸压伤。轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，椎体前部压缩，后部分离。屈曲分离损伤：例如安全带损伤，躯干被安全带固定，头颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，由于上部并无受压砸力，故为分离损伤。垂直压缩：如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足着地或臀部着地，脊柱受垂直方向的压力致椎体发生骨折如同爆炸状故称爆裂骨折。旋转及侧屈：唱见于颈椎，侧屈可致椎体侧方压缩骨折伸展损伤：常发生在颈椎，常无骨折或脱位，有时可见棘突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨片，称泪滴骨折。按骨折形态分类1、压缩骨折：又分为三度，一度为轻度压缩1/3，二度为中度压缩1/2，三度重度压缩2/32、爆裂骨折：其骨折块可向左右前后移位，但主要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移位，致两侧椎弓根距离加宽。3、chance骨折，常见于安全带损伤。4、骨折脱位：脱位程度以椎体前后径计算，上下椎体后缘相差1/4椎矢径以内为一度，1/4-2/4为二度，2/4-3/4为三度，大于3/4四度，大于4/4为全脱位。按骨折稳定性分类分为稳定性与不稳定性骨折棘突骨折，横突骨折，单纯压缩骨折属于稳定骨折。Denis将脊柱分为三柱，椎体及椎间盘前1/2为前柱，后1/2加后纵韧带为中柱，椎弓根后结构为后柱。对于压缩骨折伴有棘间韧带断裂的颈椎、胸腰段及腰椎骨折应视为不稳定骨折。L4/5峡部骨折亦属于不稳定骨折。某某副主任医师分析结合本病例情况，该病人骨折分类如果按受力机制分类应为屈曲压缩暴力导致椎体前部压缩，后部分离。如果按骨折稳定性分类，该病人前柱及后柱均损伤，腰椎MR检查中柱也有损伤故该病人应为不稳定骨折某某副主任医师提问腰椎骨折的治疗原则结合该病人的情况提出最佳治疗方案治疗方案1、非手术治疗，对于稳定性骨折，采取卧床休息6-8周，行腰背肌功能锻炼。2、手术治疗，对于不稳定骨折，采用切开复位内固定方法治疗，采取后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定。该病例为不稳定骨折故首先手术治疗。固定方式：椎弓根钉棒系统侧位片术中并发症1、定位错误2、螺钉位置不当3、减压并发症术后并发症1、螺钉松动断裂2、术后矫正度丢失3、术后邻近运动单元丢失4、深静脉血栓形成预后1、如不伴有脊髓及神经损伤，则愈合良好。2、如伴有神经脊髓损伤，神经脊髓损伤恢复缓慢，甚至不能恢复，预后差。该病人的治疗入院后严格卧床，腰围固定行腰椎后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定术后予抗炎、低分子肝素钙等治疗本病例术中术后注意事项1、术中需注意准确定位，防止损伤神经脊髓2、术后加强换药、抗炎防止深部感染。3、术后加强护理，协助翻身、拍背防止肺部感染、尿路感染下肢血栓等并发症。某某科主任总结分析患者术中并发症怎样预防未详细提及，对定位错误的防治主要在术中注意定位的准确性，可以考虑采用解剖定位或者X线定位。这种并发症已经很少了但一旦出现，后果可能是灾难性的故在术中仍需细心谨慎，严防出错螺钉位置不当的防治：（1）通过三维解剖结构相关方法来确定椎弓根与关节突、椎板、横突等之间的相关关系，并且根据CT成象提供的有关数据确定螺钉的标准（2）妥善标定好进针点（3）在螺钉植入时要注意有没有骨性感（4）采用X线监控减压并发症的防治：对减压并发症的防治主要是要在手术时注意在切除受损的椎体前要先切除其前后的椎间盘这样能够有效的避免减压后损伤神经根和硬模囊。(该种情况多为颈椎)术后并发症的防治1、螺钉松动撕裂的防治：（1）螺钉的选择要符合要求（2）确保一次进钉成功（3）通过腰椎间融合器等器材的应用增加椎体间的支撑力量（4）避免过早的术后活动。2、术后纠正度丢失的防治：（1）尽量减少过早负重活动（2）后续穿戴有效支具如腰围等3、术后邻近运动单元丢失的防治：（1）在手术时尽量控制螺钉角，使之尽量在10°的范围内（2）尽量加强对患者的后续治疗阶段的营养补给新进展1、椎弓根钉棒系统结合伤椎固定2、椎体成形术（该治疗方法的手术指证要求不详细叙述）3、椎体三柱固定理论的进展，请各位医师以后查阅相应的资料。