上消化道出血病人护理(大讲科用)

内容1.上消化道出血的概念及病因2.上消化道出血的临床表现及辅助检查3.上消化道出血的护理一、上消化道出血的概念是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠及胰和胆等脏器病变引起的出血。二、上消化道出血的病因一：胃肠道疾病食管疾病：1、食管曲张静脉破裂•2、食管炎•3、食管溃疡•4、食管癌•5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss综合征）食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）二、上消化道出血的病因•胃、十二指肠疾病•1、急性糜烂性胃炎•2、消化性溃疡•3、胃癌•4、胃动脉硬化,Dieulafoy病•5、胃血管发育不良急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌胃动脉出血胃间质瘤出血胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血二、上消化道出血的病因•肝、胆疾病•肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。•如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示）胆道出血返回病因二、上消化道出血的病因系统疾病所致消化道出血•血友病，白血病，血小板减少性疾病；•应激性溃疡（如继发于脑出血等）；•临近器官组织压迫：主动脉瘤破裂进入消化道；•泌尿系统：尿毒症；•传染病：流行性出血热；•药物：如阿司匹林、华法令等；•其他：遗传性出血性毛细血管扩张，SLE，放射病等二、最常见的病因•消化性溃疡•急性糜烂出血性胃炎•食管胃底静脉曲张破裂•胃癌呕血与黑便血象变化发热失血性周围循环衰竭氮质血症三、临床表现呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见于黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭：如果出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅有贫血和疲劳症状。若出血量多而且较快，则可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、皮肤粘膜苍白、湿冷，烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、血压下降甚至会出现晕厥等急性失血表现。上消化道大量出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。发热：多数病人出血后24小时内有低热一般不超过38.5℃，持续3~5天，可自行消退。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24~48小时达高峰，3~4天后降至正常。血尿素升高的原因主要是由于大量的血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起，同时因出血导致周围循环衰竭，而使肾血流量与肾小球滤过率下降，肾排泄功能降低，使血尿素氮增高，当休克纠正后，血尿素氮可迅速恢复正常而血尿素氮继续升高，提示有继续出血和再次出血的情况。血象变化：上消化道大出血后均有急性失血性贫血，出血早期，血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容可无变化，但随组织液渗入血管内，使血液稀释后即可出现贫血，表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高，出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积下降,白细胞数增高,可达10～20×10（9）/L,出血后2～3天白细胞降至正常。四、辅助检查有实验室检查内镜检查X线钡餐检查其他实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查是消化道出血病因诊断的首选方法。出血后24到48h内进行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。由于活动性出血时胃内有积血，且病人处于抢救阶段不能满意配合，一般主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。其他放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐受X线、内镜或动脉造影检查的病人，可做吞线实验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。五、上消化道出血的护理一般护理出血期护理12341234病情监测心理护理饮食护理定期复查治疗护理基础护理病情监测健康指导5治疗用药护理护理诊断6健康教育一般护理病情监测1.严密观察生命体征，对血压的观察：每1小时测量血压一次，若病人出现大出血情况，应每15~30分钟测量一次，对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢，对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升，所以应密切观察生命体征，发现异常及时报告医生配合处理。一般护理病情监测2.观察病人神志和末梢循环：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时应加强护理，避免病人坠床或擦伤皮肤，当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施，此外还应观察病人四肢端情况、若病人面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。一般护理病情监测3.观察病人尿量：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量＞30ml／h,并做好记录。二、心理护理心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。消化道大出血的患者病初24～48h内患者情绪多不稳定，在精神上多存在一定的恐慌与焦虑心情，而对于病情来讲其恐惧和紧张情绪可反向性地导致血管扩张而加重出血，此时医护人员应尽量疏导患者的紧张情绪，给予多的关怀与慰藉，使其树立战胜疾病的信心，解除其焦虑不安的情绪，正确认识自身问题的前提下，积极配合治疗，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心,因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。三、饮食护理急性大出血时应禁食，但出血量较少时不宜禁食，禁食时间不宜过长，以免因饥饿性胃肠蠕动引起再次出血，一般禁食24～48h，出血停止后按序可给予少量温凉流质、半流质及易消化的软饮食；指导患者饮食应定时定量，少量多餐，避免进食粗糙食物，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免饮食不当再次引起消化道出血的危象，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合。四、定期复查定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。出血期护理1.抢救治疗护理2.基础护理3.病情监测4用药治疗指导5护理诊断6.健康指导一、抢救治疗护理立即建立2条静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。抢救治疗开始滴数宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤因注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；食管胃底静脉曲张破裂出血的患者在用血管加压素时可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。有冠心病的病人忌用血管加压素；大量出血时，应及时配血、备血，一般宜输新鲜血，因库存血中含氨量高，易诱发肝性脑病，准备双气囊三腔管备用，随时备好急救用品药物等，以便随时进行抢救。二、基础护理（1）体位：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。二、基础护理（2）口腔护理：由于出血患者抵抗力低，尤其呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用增强，易引起口腔感染。因此，必须认真作好口腔护理，需每日2次清洁口腔，呕血时应随时做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；保持口腔清洁，防止口腔感染。二、基础护理（3）皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，血循环较差，翻身活动受限，所以应保持床褥平整、清洁干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物，大便次数频繁，每次便后应擦净，用温水擦洗肛周，保持臀部清洁、干燥，以避免不良刺激，防发生湿疹和褥疮。避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处，避免拖拉患者，使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。三、病情监测（1）监测指标：有无心率加快、心律失常、血压降低、脉搏细弱、呼吸困难、观察皮肤和肢体温度，周围静脉充盈情况等。监测血清电解质和血气分析的变化：急性出血时，经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质酸碱平衡。（2）出血量的估计：详细询问呕血和黑便发生的时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：①大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5ml～10ml。②出现黑便表明出血量在50ml～70ml以上，1次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常。③胃内积血量达250ml～300ml时可引起呕血。④1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。⑤出血量超过400ml～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。⑥出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。三、病情监测休克指数=心率/收缩压急性上消化道出血急诊诊治专家共识——中国急救医学三、病情监测•下述征象提示血容量已补足：1.意识恢复；2.四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；3.心率由快转慢；4.脉搏正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；5.尿量多于30ml/h；6.中心静脉压恢复正常。三、病情监测（3）继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。（4）原发病的观察：例如肝硬化并发上消化道大出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。三、病情监测出血预后的评估Rockall评分系统四、治疗用药指导•维持有效血容量！！：输液种类：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血液制品或其他血浆代用品。失血量较大时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时输液、输血同时进行。输血指征为：1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；2）血红蛋白70g/L，Hct25%；3）心率增快120次/分。四、治疗用药指导在明确病因诊断前推荐??–PPI（质子泵抑制剂）＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药四、治疗用药指导质子泵抑制剂,Ｈ2受体拮抗剂抑酸药物能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血；胃内pH值