XXX中医医院退出单病种临床路径管理告知书

XXX中医医院退出单病种临床路径管理告知书女士/先生：感谢您对XXX中医医院的信任！一、本着实事求是的原则，患者在我院住院期间出现了以下需退出临床路径管理的特殊情况（在符合的“”里面打“√”，可复选）：1、患者在接受临床路径管理过程中因任何原因出现原发病严重的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，且需要进行相应的诊疗处理，导致改变原治疗方案无法顺利执行完临床路径的。2、发现患者因诊断有误而进入临床路径的。3、发现患者隐瞒病史，不符合单病种定义的。4、患者在接受临床路径管理过程中不愿意遵守医院的各项规章制度，患者要求出院、转院或改变治疗方式不配合医护处置而需退出临床路径的。5、患者在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的。6、其它严重影响临床路径实施情况的情形：二、不论患者参加或因任何原因退出临床路径管理，医院都将为患者提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。患方知情选择1、医生已告知我退出临床路径管理的有关情况，并且解答了我关于此次退出临床路径管理的相关问题。2、我理解并同意对患者作出退出临床路径管理的决定。患者签名：患者授权亲属签名：与患者关系：医生陈述我已经告知患方出现了以上退出临床路径管理的相关情况，并解答了有关问题，患方表示理解并同意。医师签名：手签：日期：