细菌性痢疾和感染性腹泻的管理-2

细菌性痢疾朝阳区疾病预防控制中心吴伟细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病，夏秋季节发病率增高，能够引起爆发和流行。临床表现以脓血便或粘液血便、里急后重为主要特征。细菌性痢疾发病位居我区乙类传染病之首，其发病的升降影响着乙类传染病的发病曲线，起主导作用。该腹泻病的发病率是我区最高的，是对人们的生产、工作、生活有比较重要影响的肠道传染病。随着传染病的有效控制，该种疾病的控制管理越加显得格外重要。全球每年志贺氏菌感染人次估计为1.65亿。发达国家发病率约为1.8-6.5/10万。我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，1994-2003年的监测数据显示菌痢的报告发病数从87.83万例降至49.05万例，全国发病率从75.2/10万降至39.4／10万。北京市2005年6、7月份平均每天268例。2003年朝阳区细菌性痢疾的发病数为4168例，发病率为181.43/10万；2004年发病数为8415例，发病率为334.00/10万，比上年增加病例4240例，并有爆发5起，其中4起发生在建筑工地。2005年发病数为8841例，发病率为334.00/10万，其中有暴发7起。我区痢疾发病率居高不下。2004年朝阳疾控中心在医院共采集33例临床诊断痢疾病例的标本，经过病原分离，仅有16例检出痢疾杆菌，检出阳性率为48.48%。2005年采集265例临床诊断痢疾病例的标本，经过病原分离，仅有39例检出痢疾杆菌，检出阳性率仅为14.72%。病原学：志贺菌属(Shigella)是一群引起人类痢疾样腹泻最常见的病原菌，又称痢疾杆菌。志贺菌为革兰阴性杆菌。1958年经国际肠杆菌科小组委员会的审定和补充，将志贺菌属分为四个群(A、B、C、D)39个型，即A群(痢疾志贺菌)10个型，B群(福来志贺菌)13个型，C群(鲍狄志贺菌).15个型，D群(宋内志贺菌)1个型。国内流行菌目前仍以B群为主，有的地方D群有上升趋势，个别地区发现A群1型所致的爆发性局部流行。志贺菌属存在于病人及带菌者的粪便中。在阴暗处的粪便中一般能存活11天，潮湿土壤中生存34天；冰块中存活26天，在蔬菜、水果及病人接触过的物品上能生存1-2周。如条件适宜，在水里的生存时间更长，实验水样放置室温中3-6个月，仍可检出痢疾杆菌。痢疾杆菌对理化因素的抵抗力较低，日光直接照射30分钟，56-60℃10分钟，煮沸2分钟即被杀死。对化学消毒剂及酸敏感，如新洁而灭、石灰水、石炭酸和含氯消毒剂均有效。诊断标准•疑似病例：腹泻、有脓血便或粘液血便或水样便或稀便，或伴有里急后重症状，难以除外其他原因腹泻者。•确诊病例：（一）急性菌痢：1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻）伴发热、腹泻、里急后重、脓血便或粘液便、左下腹有压痛。2、粪便镜检白细胞（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，可以看到少量红细胞。3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。临床诊断：具备1.2.项。实验诊断：具备1.3.项。(二)急性中毒性菌痢：1、发病急、高热、呈全身中毒为主的症状。2、中枢神经系统症状：如惊厥、烦躁不安、嗜睡或昏迷；或有周围循环系统衰竭症状，如面色苍白，四肢厥冷，脉细速、血压下降或有呼吸衰竭症状。3、起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白细胞（脓细胞）。4、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。临床诊断：具备1.2.3.项。实验诊断：具备1.2.4.项。(三)慢性痢疾：1、过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻二个月以上者。2、粪便有粘液性或间歇发生。3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。临床诊断：疑似病例加1.或2.项。实验确诊：疑似病例加1.或2.加3.项。一般治疗：发病早期应卧床休息，按肠道传染病隔离，消毒处理粪便直至症状消失后一周。进食流质或半流质饮食，忌食多渣多油或刺激性食物，少进牛乳、蔗糖、豆制品等易产气和增加腹胀的饮食。呕吐不能进食或有脱水者，应予5％-10％葡萄糖液和生理盐水静脉滴注；有酸中毒者，酌予碱性液体.一般病例口服补液即能奏效。腹痛、里急后重明显者酌用阿托品、山茛菪碱或复方樟脑酊(小儿、老人、孕妇慎用)。急性期不宜使用复方苯乙哌啶止泻。针刺或炙法常可缓解腹部症状。病原治疗：为取得满意临床效果，避免发生慢性菌痢，以及减少恢复期带菌，使用抗菌药物应注意：①根据当地流行菌株药敏试验或患者大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物.②宜选择易被肠道吸收的口服药物：病重或估计口服吸收不良时加用肌肉或静脉滴注抗菌药物。③原则上疗程不宜短于5-7天，以减少恢复期带菌。1.氟喹诺酮类合成抗菌药对多种肠道感染有效，如志贺菌、沙门菌、弯曲菌、弧菌和致病性大肠杆菌等均有良好杀菌作用。常用诺氟沙星(氟哌酸)200-300mg，日2-4次，也可用培氟沙星(甲氟哌酸)200-400mg，日2次。需静脉给药者可用环丙沙星200mg，以5％葡萄糖或生理溶液50-100ml稀释，于30-60分钟内滴注完毕，日2次。此类药物的副作用有食欲不振、恶心、嗳气、头昏、头痛、失眠、精神异常，一过性血清转氨酶升高，尿素氮和嗜酸性粒细胞增加，以及血小板减少等。此药不宜用于小儿和孕妇，2.复方新诺明，即复方磺胺甲基异恶唑，每片含SMZ400mg和TMP80mg，成人每次2片，日2次，首剂加倍，儿童剂量酌减。过敏者不用，孕妇及肝肾功能不良者慎用，用药期间应注意观察血象。3.抗生素类常用氨基糖甙类抗生素肌肉注射，如丁胺卡那霉素(阿米卡星)0.2-0.4g，日2次；庆大霉素8万单位，日2-3次；其次为氨苄青霉素4-8g／天，静脉滴注。亦可用磷霉素钠2-6g／天，静脉滴注，与氟喹诺酮联合应用有协同作用。4.按辨证施治原则选用葛根苓连汤、胃苓汤、白头翁汤或芍药汤等方剂加减，以及采用针刺或灸疗可收到一定效果，流行的基本环节1、传染源：急性、慢性病人及带菌者。2、传播途径：粪—口途径。可以借食物、水、苍蝇而传播，也可以借不洁手污染食具，用具而传播。3、易感性：普遍易感。感染后免疫力不巩固。经常性预防措施1、加强卫生宣传教育提高群众卫生知识水平和自我防病能力，养成良好的卫生习惯，消灭苍蝇和蟑螂。2、切断传播途径：应抓好“三管一灭”(饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇)，搞好饮水和食品卫生。•⑴饮水卫生：保护水源免受粪便污染，做好饮用水消毒。•⑵加强食品卫生的管理，依照食品卫生法要求，严格操作规程。•⑶从事饮食、保育、水源、集体食堂全体工作人员应定期体检，至少一年一次，粪便志贺氏菌属培养阴性。新调入工人在参加工作前必须进行健康检查，合格后方可上岗。•⑷托幼机构应做好儿童晨午检，早期发现可疑病例。•⑸医疗单位对每例病例做到早诊断，早报告，认真逐项填写登记表和传染病报告卡片。对病人做好隔离、消毒知识宣传、严格落实各项消毒措施，患者用的厕所每日消毒，防止交叉感染。3、工地防病工作应由用工单位负责，监督检查防病工作的落实。招用流动人员200人以上的用工单位与开工前一个月内向施工所在地卫生防疫机构报告。接受监督指导。发生疫情及时报告。用工单位协调有关方面配合疾控中心对疫情的调查处理。疫情处理程序•1、散发病例•本市实行对重点行业人群访视管理。重点行业包括饮副食、饮管从业人员、水源厂工人、托幼机构保教人员和儿童、城镇地区的散儿和小学生，管理要求如下：•⑴接到疫情报告后城镇应按要求时限在24小时，农村在48小时对病人进行首次家庭访视，核实诊断，调查可疑发病因素及密切接触者，指导病人隔离治疗，逐项填写访视纪录并写出小结。⑵要求对每例病人做到复访，目的是了解病人的治疗及各项措施落实情况及转归。复访时间与初访日期相隔三日。当接卡日期距发病日期已超过7日，对病人只作初访，填写访视记录，可不作复访。⑶凡从事饮副食、炊管、水源工作，托幼机构保教人员和儿童在临床症状消失后，大便镜检阴性，停药后两周内大便培养两次阴性，由区疾控部门开据痊愈证明，方可恢复原工作及入托。2、爆发疫情：暴发疫情定义在局部地区或单位（比如在一个自然村或一个居委会、或一个单位团体），一天内发生3例或以上痢疾病例、一周内发生20例或以上痢疾病例。按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》，各级各类医疗机构执行职务的医务人员发现暴发、流行疫情时，按照《国家突发公共卫生事件应急预案》规定级别的要求进行电话报告。⑴当有急性菌痢多发爆发出现时，应立即报告所在地段保健科和区疾控中心，有关单位接到报告后及时到达现场核实诊断，调查爆发原因，采取果断措施。⑵调查内容：①逐个填写病例调查表，要求无漏项，全部病例采便培养、病人隔离治疗。调查可疑发病因素，包括饮食、饮水、日常生活接触，确定疫源地范围，进行外环境采样。②对密切接触者采集大便培养，及时发现早期感染者，同时投药预防。⑶写出疫情调查处理报告对综合性防治措施进行评价。并上报相关领导机构。2、痢疾暴发疫情调查•1、调查准备：通过上报信息、电话交流对此次暴发的基本情况和分布特征做一般性了解，确定调查组人员，明确调查任务、内容与方法，准备使用的调查表格，相应的检验试剂和仪器、个人防护与消杀设备赶赴现场。2、核实诊断：到达现场后首先通过访视病人、医生和能提供病人患病信息的人，检查实验室检测结果，对临床标本或获得的分离菌株应送平行的或上一级检验实验室重复检测，以进行诊断的核实。3、调查暴发的基本情况：（1）暴发开始的时间，首发病例起始及发展过程。（2）波及范围，确定疫源地范围，进行外环境采样和消毒。病例数及三间分布。（3）发病地近期人群的生活和活动等情况（饮食、水源、日常接触、集会、外出交往活动等），有无与本次暴发发生的因素。4、确定暴发，形成发病原因假设：经初步调查分析明确诊断，掌握病例的数量和分布及可能的原因。判定是否为暴发及严重程度，形成暴发原因假设。5、确定暴发病例：（1）确定病例与密切接触者定义：根据已知暴发病例的主要症状、有无接触史、体征和实验室检测，结合本次暴发的时间、地点，参考痢疾的诊断标准确定疑似病例、诊断病例、密切接触者的定义。（2）对发现的病例进行甄别，确定是否为痢疾病例，是否为此次暴发的病例。6、初步分析：（1）流行特征分析：三间分布分析。（2）传播方式分析：找出共同的暴露因素及其他传播方式。（3）暴发原因分析：围绕病人感染时间前后，追查并对比感染和未感染人群的生活、生产及活动情况，找出与感染有关的因素，推断出主要的传播因素及传染源。7、采取防治措施：针对控制传染源与切断传播途径，采取综合性防治措施，做好三管一灭（管水、管粪、管饮食、消灭苍蝇），对疫点进行消毒，对健康人群开展针对性的健康教育。8、补充调查：随调查的深入、假设的提出和验证的需求、以及控制和预防工作的展开，根据需要及时开展补充调查，包括流行病学调查和实验室检测。确定暴发的来源、传播因素，以及采取措施后的发病特点，验证有关暴发原因假设。9、调查报告：报告内容包括：疫情概况、首发病例或指示病例的描述、流行基本特征、临床特征、传播因素、传播链和流行趋势分析、菌株的实验室检测项目和结果、感染谱的分析、控制措施和效果评估等。3、慢性菌痢及带菌者的管理•凡重点行业工作人员确诊为慢性菌痢及带菌者，应立即调离原工作单位，不接触直接入口食品、餐具及婴幼儿工作。患者及带菌者经治疗后症状消失由区、县疾控中心作粪便培养，连续三次（每次间隔一周）均为阴性，开据痊愈的诊断证明方可恢复原工作。感染性腹泻病（除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外）感染性腹泻病是由多种病原体引起的一组肠道传染病，发病率高，感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起之腹泻，这组疾病可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，是危害人民身体健康的重要疾病特别是对儿童的危害更为严重。是全球的重要公共卫生问题，世界卫生组织制定了全球腹泻病控制规划，得到了许多国家的支持，我国也参与了此项活动。«中华人民共和国传染病防治法»已将感染性腹泻病（除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外）列为法定管理的丙类传染病，对其进行监测和控制。据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿人发生在第三世界，导致每年5百万小儿死亡，世界卫生组织