细菌检验的临床应用及耐药

细菌检验的临床应用及耐药菌株形成的原因分析细菌检验的现状1.医院中细菌感染的病人多，做细菌培养的少2.凭经验用抗生素的多，依据药敏结果用药的少3.细菌检验速度慢，不能满足临床的需要4.标本质量不高，使病原菌检出率低5.细菌室与临床沟通太少，互相抱怨6.医保的不断完善，以及即将实施的取证倒置。要求提高抗生素使用的水平。我们愿与医生共同努力。细菌检验现状的原因1.细菌检验人员应提高自身的素质——提高检出率，加快检验速度。2.临床医生应协助细菌室留取合格标本。3.细菌应提供取材的工具。4.药品供应商对其销售的抗生素作用的宣传力度远远大于细菌室对细菌检验临床应用的宣传力度。细菌检验的作用1.寻找病原菌，做药敏试验2.验证抗生素的疗效3.提示潜在的病原菌4.定期总结各种病原菌对不同抗生素的耐药率，为临床医生经验用药提供依据。三代头孢菌素使用的现状三代头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功能的副作用相对较小，而被广泛应用。不应使用头孢菌素的几种情况：1.产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌2.耐甲氧西林的葡萄球菌3.对三代头孢无临床疗效的肠球菌4.酵母样菌。例一某患者3月28日送痰做培养，生长大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌，只对泰能敏感。从我院电脑联网中查出：患者3月22日至25日使用了4天的头孢噻肟。3月26日至28日使用了头孢他啶。待收到细菌报告后改用泰能。至4月3日后，医嘱上未见使用抗生素。如使用4天头孢噻肟，感染仍不能控制时，应考虑到产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌。例二3月12日某患者送脓性分泌物做培养；生长耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），除对万古霉素及环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药。从电脑中查出：3月5日起用了4天头孢噻肟；3月9日起用了2天舒普深；3月11日起用2天复达欣。待报告单发出后，改用万古霉素，3月17日停用抗生素。分析：如患者在3月5日做培养，至少可减少3000元的抗生素费用。例三2月9日某患者送痰做培养，纯生长大量粪肠球菌。对氨苄青霉素敏感，对所有三代头孢耐药，患者曾使用过头孢哌酮及复达欣。而后才做细菌培养。改用氨苄青霉素一周后，医嘱上未见使用抗生素的记录。分析：廉价的氨苄青霉素对肠球菌的疗效远远胜过价格昂贵的三代头孢。例四某患者送气管吸出的脓性分泌物做培养，纯生长大量白色念珠菌。患者改用大扶康一周后再次做培养，未生长细菌及念珠菌。此前患者曾用头孢哌酮，舒普深及泰能。如提前做细菌培养，可使患者早日康复。以上四个例子并非否定三代头孢的作用。我院每天大约有200多病人使用三代头孢，而做细菌培养的只占其中的十分之一，足以说明其疗效是肯定的。但在医疗纠纷不断上升，以及取证倒置即将实施的情况下，这十分之一的病人很可能会成为医院中的不安定因素。由抗生素经销商与细菌检验人员的统计显示1.目前对革兰阴性杆菌疗效最好的是泰能2.目前对革兰阳性球菌疗效最好的是万古霉素3.目前对酵母样菌疗效最好的是大扶康在不考虑这三种进口抗生素价格因素的前提下，还会出现例外。例五某高龄患者因严重的细菌感染，使用了泰能对革兰阴性杆菌；万古霉素对阳性球菌，大扶康对酵母样菌。这三大王牌抗生素并没有使患者解除感染。经痰培养证实生长嗜麦芽窄食假单胞菌（阴性杆菌）。对泰能耐药，只对复方新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大扶康对此菌无效。引起感染的细菌是个微观世界，需用显微镜和培养基才能检测出来。在长期的工作中，临床医生积累了丰富的抗菌治疗经验。凭借患者的体征、血象、体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种类的性能来决定治疗方案。这种有客观规律总结出的经验如能结合细菌检验提供的微观世界的信息，将使抗菌治疗更合理。细菌检验的费用与一天的三代头孢费用相比，最多只是十分之一。如葡萄球菌对苯唑西林耐药（MRS）提示对所有β～内酰胺类及泰能耐药1.90%以上的葡萄球菌产生β～内酰胺酶。此酶可破坏青霉素及半合成的广谱青霉素；如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等。2.耐甲氧西林金葡菌是由于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白有重复改变。金葡菌有4至5种PBPs，起着催化糖肽交叉联接作用。其中PBP2及PBP3是细菌生存所必需的。β～内酰胺抗生素与这些PBPs活性部位结合，使细菌细胞壁合成发生障碍而死亡。MRS产生一种PBP2a，它能代替PBP2及PBP3的功能，但与β～内酰胺类抗生素亲和力非常低，细菌细胞壁合成照常，维持细菌的正常生长。在968份痰中共分离出肠球菌108例。其中666例患者使用三代头孢，分离出肠球菌92例。使用其它抗生素的患者302例，分离出16例肠球菌。二者之间有显著性差异。说明大量使用三代头孢是肠球菌感染上升的原因之一。美国NCCLS报导，肠球菌对头孢菌素体外试验可能是敏感的，但体内应用显示无临床效果。统计我院2001年在痰中分离出的肠球菌有一规律喹喏酮类抗生素在我国的耐药率达70%左右，已不再作为常规的用药。据畜牧兽医专家介绍，制药厂将生产喹喏酮的药渣出卖给养殖专业户做为饲料，人吃了这种富含喹喏酮类抗生素的肉食品后，出现了这种快速耐药的现象。痰的细菌学检验下呼吸道的脓性标本分泌物从口腔中吐出，必然混有上呼吸道的正常菌群。能否分离出病原菌与标本的质量有直接关系。痰标本的质量病原菌的可能性优良100%0较好80%20%合格60%40%轻度污染40%60%重度污染20%80%很可能是污染菌痰中结核杆菌综合性医院中常混有结核病人，由于症状不典型，加之综合性医院的医生对结核病的警惕性不高，常把肺结核病人当做一般的呼吸道感染病人做普通培养。1.当痰涂片革兰染色见大量脓细胞，找不到病原菌；2.培养阴性；3.遇此情况应做抗酸染色。查抗酸杆菌。4.据我院统计，在上述痰中，约1/4的病人查出抗酸杆菌。尿的细菌检验尿路感染的判断：1.每ml尿中白细胞＞6万急性尿路感染；2.每ml尿中白细胞1万～6万慢性尿路感染；3.每ml尿中白细胞＜1万无感染在此前提下：4.阴性杆菌＞10万ml；阳性球菌＞1万/ml判断为细菌感染。阳性结果真阳性：尿中白细胞及细菌均超过判断标准。假阳性：尿中白细胞正常，细菌超过规定数量原因：送检的尿标本污染。包括未清洗外阴部、留尿后在室温中放置时间超过3小时、导尿袋或便盆中倒出的尿。阴性结果真阴性：尿中白细胞和细菌均在正常范围假阴性：⑴尿沉渣镜检白细胞和细菌超过正常范围，培养未生长细菌。原因：尿中含对细菌敏感的抗生素。潜在含义：尿路感染成立，治疗有效，继续用药。⑵尿沉渣中白细胞超出正常，未见细菌，培养未生长细菌。可能的原因：肾结核、L型细菌、支原体、衣原体等。快速的尿细菌检验方法1.用尿沉渣涂片，革兰染色镜检，在显微镜下确定是否存在尿路感染。如是肯定的，快速报告镜检见到的阴性杆菌、链球菌、葡萄球菌、淋球菌及念珠菌。2.如细菌是纯的，直接用尿沉渣做药敏试验，当天下午可得到细菌报告。肾盂肾炎及膀胱炎1.阳性报告并不能区分肾盂肾炎和膀胱炎，这两类感染治疗时间不一样。2.尿中出现小圆上皮，尿中β2微球蛋白升高，结合病情，如腰痛、发烧、反复发作～肾盂肾炎。3.迅速留取第二次尿，如细菌数量明显减少，综合病情，如尿频、尿急、尿痛等～膀胱炎。4.肾盂肾炎用药最少14天以上；膀胱炎只需4天5.停药的依据是尿中白细胞恢复正常。