蜂蛰伤规范化诊治——修改

蜂蛰伤的诊治广元市中心医院肾内科肖健定义•蜂蛰伤是被蜂(蜜蜂,大黄蜂，胡蜂)蜇伤后出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救，常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护理是提高治愈率的重要因素。内容•一、流行病学•二、病理生理•三、临床表现•四、病情评估与诊断•五、治疗•六、预防一、流行病学•四川省地域辽阔，蜂种资源丰富，蜂蛰伤的发生率也相应增高。（7月底开始，8-10月高峰，11月减少）。•据统计，广元地区2013年蜂蛰伤入院约为400多人，死亡10余人，广元市中心医院收治75例，重症患者32例，占42.7%。新闻热点回顾•2013年9月，陕西省多地出现胡蜂蜇人事件，累计蛰伤人数为1640人，现住院治疗206人，死亡42人。•10月1日，国家卫生计生委召开紧急会议，研究部署相关工作，并印发《国家卫生计生委办公厅关于做好胡蜂蜇伤患者医疗救治等工作的通知》，要求陕西省按照《胡蜂蛰伤诊疗原则》的要求，及时做好患者救治工作，加强对医务人员的培训，做到早诊早治，尽可能的减少重症病例；广元市2011年-2013年病人收治2010年（人）2011年（人）2012年（人）2013年（人）市中心医院15443775广元市110160225405年份医院广元市2011年-2013年病人收治0501001502002503003504004502010201120122013市中心医院广元市一、流行病学•蜂毒的化学成分十分复杂，包括多肽类、酶类和非肽类物质等，人体被蜂蛰伤后除可在受蛰部位出现局部反应外，还会引起一系列复杂的生物学变化，引发严重的全身过敏反应，甚至同时或序贯发生多脏器损害，严重者可导致死亡或遗留重要脏器功能障碍。胡蜂：二、病理生理毒性作用：•1、蜂毒的直接毒性作用蜂毒对人体的损害毒性与中毒剂量相关。2、蜂毒的间接损伤蜂毒相关过敏反应引起的间接损伤，则可能无明显剂量-效应关系。蜂蛰伤相关的过敏反应常发生于蛰伤后数分钟至数小时以内，是导致患者死亡的主要原因。蛰伤后越早发生，过敏反应的程度越严重，黄蜂蛰伤引起的过敏反应发生率高于蜜蜂。三、临床表现•蜂蛰伤常发生于暴露部位，如头面部，颈部，手背和小腿，多数患者仅以蜇伤处疼痛，灼热，红肿瘙痒就诊，•重症患者大多于24-72h出现尿液呈洗肉水样或酱油色尿的溶血，黄疸症状，急性肾功能衰竭症状，严重者出现头痛，头晕，少数患者于24h内继发多脏器功能障碍综合征而死亡。三、临床表现•（一）局部损害•蛰伤局部可出现红肿、疼痛、瘙痒，局部可见毒刺残留，甚至数天后局部继发细菌感染。•无过敏发生的情况下，一般局部反应仅持续数小时，也有部分患者可持续1周。特殊部位的局部损害可导致严重后果，如眼部蛰伤可导致眶周、结膜、角膜水肿，眼外肌麻痹，前房充血甚至积脓，虹膜炎，晶状体内障性改变，视神经萎缩等；口腔内蛰伤导致上气道粘膜水肿甚至梗阻。三、临床表现（二）全身过敏反应•1、皮肤表现：可出现全身广泛的红斑，瘙痒，荨麻疹。•2、消化系统表现：可表现为上腹不适，腹痛，恶心，呕吐，腹泻等。•3、血管性水肿：可出现咽和/或喉部水肿，表现为说话或吞咽困难，严重者可出现上气道梗阻表现。三、临床表现•4、呼吸系统表现：可出现胸部紧缩感，呼吸困难，支气管痉挛等表现，严重者可出现低氧血症。•5、循环系统表现：包括眩晕，乏力，低血压或休克，意识丧失，大小便失禁，严重者可发生心脏骤停。•6、其他表现：如鼻充血，流泪，搏动性头痛，抑郁，焦虑等。三、临床表现（三）脏器功能损伤•1、泌尿系统：可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急性肾功不全。•2、循环系统：可出现心悸、胸闷、胸痛，严重者可出现心功能不全，还可诱发心律失常、心肌缺血。•3、呼吸系统：可表现为咳嗽、喘息、呼吸困难，严重者可表现为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）。三、临床表现•4、消化系统：可出现恶心、呕吐、呕血、黑便、黄疸、腹胀、腹泻、肝区疼痛、肝肿大等表现，肝功能检查可出现总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，严重者可出现急性肝功能衰竭。•5、神经系统：可表现为头昏、头痛、烦躁、淡漠，重者出现意识障碍、抽搐等。•6、血液系统：主要表现为急性溶血和外周血白细胞增高，甚至可出现类白血病反应。•7、其它：包括可引起横纹肌溶解，多脏器功能不全（MODS）等。四、病情评估与诊断（一）急诊评估•1、迅速评估患者的气道、呼吸、循环及意识状况。•2、评估有无全身过敏反应的表现。•3、评估有无脏器受累的表现。•4、获取详细病史：包括既往过敏史，特殊病史，服用药物情况等。四、病情评估与诊断（二）过敏反应及严重程度评估轻症：头晕、头痛、烦躁不安；荨麻疹；呕吐、腹痛、腹泻；以上症状一般在数小时至数天内消失；中度：除皮肤症状外有轻度呼吸系统或循环系统症状;重症：嗜睡、全身水肿、昏迷；少尿、溶血、急性肾功衰竭；过敏休克、心肌炎、肝炎；低血压、气道梗阻和/或严重呼吸困难。四、病情评估与诊断（三）辅助检查•凡多处蛰伤，或疑有全身过敏反应的患者：血常规、DIC常规、尿常规、肝肾功及电解质、心肌标志物、血气分析、心电图、胸部影像学。（四）蜂毒过敏的诊断•既往蜂毒过敏史；•蜂毒皮试结果；•检测血清蜂毒特异性的IgE抗体五、治疗（一）局部治疗•尽快拔除肉眼可见的毒刺。•局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体，如2%~3%碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤，包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进行冲洗。•可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。•肿胀明显者可以抬高患肢，24-48小时内给予局部冰敷。•疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或口服。五、治疗（二）抗过敏治疗•轻度全身过敏反应：抗组胺类药物，糖皮质激素及其他抗过敏剂，短期留观。•中度全身过敏反应：吸氧，肾上腺素，注射抗组胺类药物，可使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，留院观察。•重度全身过敏反应：平卧适当抬高下肢；吸氧，保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；肾上腺素；注射抗组胺类药物；糖皮质激素及其他抗过敏剂；建立静脉通道，充分补液；护送至监护室，严密监测生命体征及脏器功能状。五、治疗（三）液体复苏治疗•发生过敏反应时，由于全身血管通透性增加，可在10分钟内导致约50%血管内液体流至血管外，导致有效循环血容量不足，故对于严重全身过敏反应者，应积极进行液体复苏治疗。•及时的液体复苏治疗也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血导致的急性肾损害（AKI），有助于促进毒素排出。五、治疗（四）维护重要脏器功能•针对急性中毒性肝炎、中毒性心肌炎者、消化道出血、溶血性贫血、DIC、脑功能障碍者等治疗；出现喉头水肿及ARDS患者应及早行气管插管或气管切开，必要时给予机械通气呼吸支持。•严密监测肾脏功能及每小时尿量情况，适当碱化尿液，充分补液，同时注意选用肾毒性小的药物。对已出现肾功能不全的患者者，必要时行肾脏替代治疗。五、治疗•（五）对症支持治疗•1、对疼痛明显的患者考虑给予镇痛处理，首选非甾体类抗炎药（NSAID），可局部外用或口服。•2、有支气管痉挛表现者，给予吸氧及支气管解痉剂，首选短效β2受体激动剂吸入，或静脉使用解痉剂。•3、对于低血压或休克患者，可考虑使用血管活性药物，包括多巴胺或去甲肾上腺素。•4、维持水、电解质及酸碱平衡，尤其注意防治高钾血症。五、治疗（六）血液净化治疗•血液透析（HD）蜂毒所致的AKI，血液透析（HD）能有效地体内多余的水分和中、小分子毒素，且能纠正酸碱失衡及电解质紊乱•血液灌流（HP）健帆树脂灌流器330可以强力吸附与血浆蛋白结合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常用HP和HD串联使用，达到既清除蜂毒的目的，又可以维持患者的水、电解质、酸碱平衡。五、治疗•血浆置换（PE）血浆置换（PE）能清除体内已与血浆蛋白相结合的毒素，而且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血浆因子。•CRRT(CVVH)具有血流动力学稳定，能有效清除中小分子质量物质和消除组织水肿，置换液补充个体化，以及利于营养支持等特点，被认为更适合用于治疗蜂毒所致MODS。案例分享参考文献附：HP救治蜂蛰伤参考文献[1]王国红.血液透析联合血液灌流抢救蜂蜇伤致急性肾功能衰竭11例I临床分析[J].临床内科杂志,2012,29(2):136-137.[2]程小丽,王兴春.血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤的临床观察[J].吉林医学,2012年,33(9):1812.[3]张莹，王敬，陈昕,等.血液灌流联合血液透析早期治疗重症野蜂蜇伤的临床观察[J].医学综述,2013,19(7):1311-1312.HP+HDPEPECRRTCRRT六、预防•自保：遭受峰群攻击时，首先要保护头部，用服装将头部遮蔽，远远逃离峰群势力范围，应付：被毒蜂蛰伤部位，先要剔除锋针须小心不要把蜂针尾端毒囊弄破免得毒液被挤入体内加重伤害、蜂针除去后涂氨水消毒。•到野外登山郊游时，避免经过没人走的草径、草丛，这些区域可能是毒蜂筑巢之所。•假如走到草深及膝，一面是悬崖的单行山路上，带头的领队要特别小心，因为地形险恶是毒蜂肇祸的好场所。如果发现了毒蜂，最好的办法是绕道而行。六、预防•登山最最好穿戴表面光滑及浅色衣帽，避免深色、毛织品成表面粗糙的衣帽。裤子能够扎到靴子裡最好。•身体不可有香(异)昧，发现有蜂在附近盘旋，就要注意它的动向，此时要停下不动，如有后续蜂为来表示你已接近蜂巢地区，应即相反方向轻轻移动，千万不可打扰它(切勿硬闯、绕路而行、立即知会随后来者)。•每年八至十一月登山郊游，须特别注意野蜂危害。谢谢！