结肠镜及组织学检查对儿童克罗恩病的诊断价值

结肠镜及组织学检查对儿童克罗恩病的诊断价值【摘要】目的探讨结肠镜诊断儿童克罗恩病的重要性及活检组织学检查的价值。方法回顾性分析近10年在我院诊治的10例克罗恩病患儿结肠镜下特点及活检组织学特点，分析其诊断价值。结果10例患儿中，小肠结肠型6例，结肠型及小肠型克罗恩病各2例。结肠镜下全结肠累及者2例，累及结肠8例中结肠镜下全结肠累及者2例（25.0%），左半结肠、右半结肠或横结肠累及者各3例（37.5％），乙状结肠、回盲部累及者各2例（25.0%），直肠累及者1例（12.5％）。结肠镜下表现有节段性分布、溃疡多样性、修复性改变、部分肠管狭窄僵硬等特点。活检组织学以淋巴细胞浸润多见，肉芽肿检出率22.2％。结论结肠镜检查在克罗恩病诊断中有重要意义，常规结肠镜下活组织学检查缺乏特异性，可多部位、深凿活检以提高阳性率，协助诊断。【关键词】克罗恩病；结肠镜；组织学；诊断ImportanceofcolonoscopyandbiopsyinthediagnosisofpediatricCrohn’sDiseaseLUOYouyou,CHENJie.DepartmentofInternalMedicine,TheChildren'sHospital,MedicalCollege,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheimportanceofendoscopicandhistologicalfeatureswhenestablishingadiagnosisofpediatricCrohn’sdisease.MethodsTheauthorsretrospectivelyreviewedthedataofendoscopicfindingsandbiopsyonCrohn'sdisease(CD)duringa10yearperiodfromthemedicalrecords.ResultsTherewere10childrendiagnosedCrohn’sdisease.Ofthese,8werecoloninvolved.However,involvementlimitedtothecolonalonewasseeninonly2case.Endoscopically,discontinuouslesions,diverseulcers,proliferative/regenerativepatternsandnarrowedbowellumenwereobserved.Histologically,lymphocytesaggregationinthelaminapropriaandsubmucosawereobserved.Non-caseatinggranulomaswerefoundin22.2%cases.ConclusionsColonoscopyisvaluableinestablishingthediagnosisofpediatricCrohn’sdisease.Colonoscopicbiopsieswereshortofspecificity.Multi-placeanddeepbiopsyareneededtoimprovethepositiverate.【Keywords】Crohn’sdisease;colonoscopy;biopsy;diagnose克罗恩病（Crohn’sDisease,CD）在我国儿童人群中发病率逐年增高，但临床诊断困难，相关报道国内较少。结肠镜结合组织学检查对各种儿童结肠疾病的诊断具有重要意义，但在克罗恩病中的应用以及重要性尚待进一步探讨。我院近年共收治10例克罗恩病患儿，本文就其结肠镜及其活组织检查特点进行分析。1.对象与方法1.1对象收集我院1998年至2007年的CD患儿共10例。其中女4例，男6例，年龄3.8～13.8岁，平均10.88岁。平均病程2.31月（0.5～6月）。所有病例均符合2001年中华医学会消化病分会制订的CD诊断标准[1]。1.2方法所有病例均行结肠镜检查，对直肠、乙状结肠与左半结肠、横结肠、右半结肠与末端回肠等5个肠段进行探查，并对每一肠段粘膜及肠管病变进行记录。病变部位取活检组织1－5块不等，共28块。肉芽肿的组织学标准参照Surawica等[2]的标准。对所记录的结肠镜下表现及活组织检查特点进行回顾性分析。通讯作者：罗优优电子信箱：[e-mail]联系电话：130647171212.结果2.1临床表现10例患儿临床表现以腹痛多见，其次为腹泻、发热。其中腹痛8例，以脐周痛为主（50.0％，4/8）；右腹痛3例；左腹痛1例；性质为隐痛、阵发性加剧或反复发作。腹5例，表现为稀水便或糊状便，每日1～5次，其中黑便2例，黄糊便带血丝2例。肛周疾病3例。发热6例，其中1例体温在38.0℃左右波动，余均≥38.5℃。肠外表现：肛瘘2例，皮疹2例，口腔溃疡2例，胆囊结石、闭经、鱼鳞病各1例。并发肠穿孔1例。2.2结肠镜表现10患儿均行结肠镜检查，完成全部5个肠段探查者6例，完成远端3个肠段者3例，2个肠段1例。未完成5个肠段检查的原因：肠腔狭窄2例、肠道准备欠佳2例。部位：本组10例中，小肠结肠型6例，结肠型CD2例。小肠型2例（其中1例结肠镜下表现完全正常，1例结肠镜下见肛周炎），小肠型的2例最终通过影象学检查或胶囊内镜检查确诊。累及结肠8例中结肠镜下全结肠累及者2例（25.0%），左半结肠、右半结肠或横结肠累及者各3例（37.5％），乙状结肠、回盲部累及者各2例（25.0%），直肠累及者1例（12.5％）。结肠镜下表现：溃疡及修复性病变多见，其中溃疡6例（60.0%），息肉样增生3例（30.0％），铺路石征3例（30.0%）（表1）。总结病变的特点如下：（1）病变呈节段性、局灶性、非对称性分布，病变间粘膜正常。（2）溃疡表现多样性。不规则地图样溃疡较多见，亦可见小而表浅的圆形或椭圆形阿弗他溃疡，典型裂隙状溃疡较少(10.0%)。（3）修复性病变：可表现为典型的铺路石征或非特异性息肉样增生。其中一例肠壁呈蜂窝状改变。（4）肠管表现：2例患儿因息肉样增生等修复性病变明显而至肠腔狭窄，部分肠管僵硬，蠕动差。表1.10例克罗恩病患儿结肠镜下的病变特点结肠镜下病变特点例数分布节段性或区域性8粘膜病变破坏性病变地图（或椭圆形）4口疮样1裂隙样1修复性病变息肉样增生3铺路石征3肠管表现肠管狭窄/变形/增厚感22.3组织学表现2.3.1活检组织病理特点除1例结肠镜正常者未行活检外，余9例均活检，每例活检1～5块结肠或回肠末端组织，共28块。黏膜活检标本较小、较浅，显微镜下表现特异性不高，多表现为淋巴细胞浸润（7/9，77.8%）。裂隙状溃疡及上皮性肉芽肿检出率低，其中裂隙状溃疡在1例中检出。部分活检组织可见纤维化。所有标本未提示全层炎及黏膜下层增宽。2.3.2活检组织中上皮性肉芽肿发现情况9例中有2例肉芽肿阳性（22.2％）。28块活检组织中，4块可发现肉芽肿（14.3％）。2例肉芽肿分别在2块和4块活检组织中发现，，并非每块组织均见肉芽肿。表2.活检组织肉芽肿情况及其与活检次数的关系活检块数例数活检总数（块）肉芽肿阳性病例数肉芽肿阳性检数（块）例数百分率（％）块数百分率（％）11100236123130042812521000合计928222.2％414.3％3.讨论克罗恩病是一种可累及全消化道的慢性炎性肉芽肿性疾病。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者最多见[3]。本组资料中，右半结肠、左半结肠、横结肠累及构成比相等，回盲部累及构成比偏小，考虑与未完成全结肠及回肠末端探查的CD例数构成比较高有关。在本组资料中，40.0%患儿未完成5个肠段的检查，其原因有：肠腔狭窄、肠道准备欠佳、患儿不能耐受。CD典型克罗恩病结肠镜下可见病变呈节段性分布，见纵形或匐形溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。本组资料中，上述表现均有发现，其中节段性分布在所有病例体现，炎性息肉、鹅卵石样改变较多。但纵形或匐形（裂隙样）溃疡发现率低（10.0％），溃疡以不规则形多见。以上提示：（1）结肠镜直视下观察病变，对CD病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确。（2）CD溃疡多样性。CD常慢性起病，反复急性发作。同一患儿同一时期的肠镜下溃疡表现可新旧并存：可见早期的红斑、充血，口疮样浅溃疡及后期的深大、裂隙样溃疡。（3）结肠镜只能观察至回肠末端，遇肠腔狭窄或肠粘连是观察范围会进一步受限。胃肠钡剂、胶囊内镜可协助诊断。非干酪样肉芽肿、节段性全层炎、淋巴细胞聚集、粘膜下层高度增宽以及裂隙状溃疡是CD显微镜下的重要病理特征，具有较高的诊断价值。若发现非干酪样肉芽肿，高度提示CD。由于结肠镜活检组织小，位置表浅，范围小，单块活检往往只能取到粘膜及粘膜下层组织，对于CD全层炎及深溃疡几乎无法判断。本组资料中，80.0％CD均为多块活检，其病理报告多为淋巴细胞浸润，裂隙状溃疡仅发现1例，未见全层炎、粘膜下层高度增宽。故我们认为结肠镜活检缺乏特异性，可多部位取材、深凿活检以提高活检阳性率。并非只有发现肉芽肿才能诊断为CD。国内报道成人结肠镜活检肉芽肿检出率34.3%[4]，本组资料中，肉芽肿检出率稍低，考虑与本例样本量偏少有关。肉芽肿在远端肠段检出率较高[5]。CD与肠结核肉芽肿鉴别困难，小的、散在的肉芽肿常提示CD，大的、集聚的肉芽肿提示肠结核[6]。必要时可诊断性抗结核治疗。总之，结肠镜检查在结肠型或小肠结肠型CD诊断中有重要意义，由于结肠镜下活检组织学检查特异性不高，因此，CD诊断需结合临床表现、影像学、内镜检查、病理变化综合分析。结肠镜下活检组织学检查缺乏特异性，可多部位、深凿活检提高阳性率，协助诊断。参考文献1ChineseSocietyofGastroenterology,ChineseMedicalAssociation.Suggestedguidelinesforthediagnosisandtreatmentofinflammatoryboweldisease.ChinJDigDis,2001:202-208.2SurawiczCM,MeiselJL,YlviaskerT,etal.RectalbiopsyinthediagnosisofCrohn'sdisease:valueofmultiplebiopsyandaerialsectioning.Gastroenterology,1981:66-71.3内科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2000.423.4甘华田欧阳钦邱春华，等.内镜活组织检查对克罗恩病的诊断价值.中华消化内镜杂志,2001,18:103-104.5PierikM,DeHertoghG,Vermeire1S,etal..Epithelioidgranulomas,patternrecognitionreceptors,andphenotypesofCrohn'sdisease.GUT,2005,54:223-227.6OuyangQ,TandonRh,GohKL,etal.ManagementConsensusofInflammatoryBowelDiseasefortheAsia-PacificRegion.JGastroenterolHepatol,2006,21:1772-1782.