机械性损伤2-法医学

三、火器损伤火器是借助于爆炸物燃烧产生大量气体，从而将投射物投出的一类工具。火器损伤包括枪弹伤和爆炸伤。（一）、枪弹创(gunshotwound)概念：是由枪支发射的弹头或其它投射物所致的身体损伤。枪弹创的基本类型贯通枪弹创盲管枪弹创回旋枪弹创擦过枪弹创反弹枪弹创子弹从左手腕到手背擦过形成的沟状组织缺损——擦拭性枪弹创（湛江市公安局洪渊提供）射入口(entrancebulletwound)是由飞行的弹头扑打、挤压、剪切皮肤组织所形成的创口，其基本形态呈圆形或椭圆形，与弹头直径相似或略小（组织缺损、擦伤轮、污垢轮、烟晕、枪口印痕）射创管弹头通过身体所形成的创道称射创管，也称弹道或创道，指在射入口和射出口之间弹头运行的途径。射出口弹头由体内穿出体外时在体表皮肤上形成的创口称射出口。左侧肩胛部枪弹的射入口，创口较小，形状为类圆形。左上胸部枪弹的射出口，创口较大，形态不规则，有撕裂痕。（二）、霰弹创（shotgunwound）概念：猎枪或土制枪弹丸所造成的枪弹创称霰弹创。（三）、爆炸伤（explosioninjuries）概念：爆炸物爆炸形成的多种复合损伤称为爆炸伤。爆炸伤种类炸碎伤抛出物击伤冲击伤烧伤其他损伤四、交通损伤（trafficinjury)概念：由交通工具造成的人体损伤或死亡，通称交通损伤。（一）、道路交通损伤1．汽车事故行人损伤撞击伤摔跌伤碾压伤拖擦伤2、车内人员损伤驾驶员损伤副驾驶位损伤车内人员损伤驾驶员损伤挡风玻璃或玻璃框碰撞伤挥鞭样损伤（whiplashinjuries）方向盘损伤（steeringwheelinjury）四肢反射性损伤安全带损伤（seatbeltinjury）副驾驶位乘员损伤与驾驶员的损伤类似但不形成方向盘挤压伤和脚踏板损伤（二）、火车事故翻车、卧轨（三）、飞行事故（四）、船舶事故交通事故的法医学鉴定死亡原因死亡性质生前、或是死后碾压区分死者为驾驶员、乘客或行人无名尸身源的确认事故经过的重建五、坠落伤坠落伤：人体由高处坠落碰到地面而形成的损伤。（一）、影响坠落损伤的因素1、体重与高度坠落时冲力的大小可根据物理学冲力公式F=mg(h/Δh)计算。式中F是冲力，m是人体重量，g是重力加速度（常数），h是坠落高度，Δh是从碰撞开始至身体静止的过程中身体重心移动的距离。2、地面（物体）情况坠落点地面（物体）的表面性质，对于损伤形成及其后果关系很大，从上述公式看出，Δh越大，则冲力越小。身体坠落在柔软而有弹性的地方，其Δh值要比坠落于水泥地面上大几十或上百倍，因此身体所受损伤可以明显减轻3、接触方式和着地部位接触方式和着地部位与损伤有密切的关系，常见坠落着地的部位是头部、足跟和臀部。4、中间物的作用人体在坠落的过程中，如遇有突出物，坠落时身体触及，可以起到缓冲作用，使人体接触地面时力量减小，所致损伤也可以轻一些。坠落伤的基本特点1、体表损伤较轻，内部损伤重。2．损伤常较广泛，多发生复合性骨折，内部器官破裂。坠落伤符合减速运动损伤的特点。既可见于人体着地部位，也可发生于远离着力点的部位。3．多处损伤可用一次性暴力形成的机制解释。4．损伤分布有一定的特征性，如损伤集中于身体的某一侧、头顶或腰骶部损伤。5．多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人力用工具打击难以或不可能形成。四肢长骨骨折处或肝脾破裂出血较少，易被怀疑为死后形成。坠落伤法医学鉴定1．首先要确定坠落起点2．坠落的空间3．坠落着地点尸体检验1、衣物检查2、尸体外表检查3、解剖所见六、颅脑损伤（headinjuries）（一）、头皮损伤的形态改变1、头皮擦伤（abrasionofthescalp）2、头皮挫伤（bruisingofthescalp）（1）皮下血肿；（2）帽状腱膜下血肿；（3）骨膜下血肿3、头皮裂创（lacerationofthescalp）：4、头皮撕脫（二）颅骨骨折根据骨折形状可分为以下几类:1、线形骨折（linearfracture）2、凹陷骨折（depressedfracture）3、粉碎骨折（comminutedfracture）4、孔状骨折（perforatingfracture）5、崩裂性骨折（burstingfracture)（三）颅底骨折颅底骨折可分下列几种：1、颅底骨折（fractureofbaseofskull）暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，轻者可形成线状骨折，其行走方向与力的作用方向一致，可涉及颅前、中、后凹；严重时可形成粉碎性骨折，多见于高坠时双足着地，力由脊柱传到颅底。2、颅盖骨与颅底骨联合骨折（combinedfractureofcalvariumandbaseoftheskull）较大的暴力作用于颅骨时，可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折，常见于高坠伤或交通意外损伤。3、对冲性颅底骨折（contrecoupfracture）暴力作用于颅骨时，力传导到远离着力点的部位，在颅底骨较薄弱处造成骨折。如头顶部受打击时颅底薄弱处形成骨折，或当枕部受打击时颅前凹的筛骨或眶板骨发生骨折。（四）、颅内出血指脑外的颅内出血。当头部受暴力作用，可发生颅骨骨折，板障静脉、静脉窦和/或桥静脉、脑血管或脑膜血管破裂，血液聚集于颅内某一空间即形成颅内血肿。1、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）硬脑膜外血肿是在颅骨与硬脑膜之间形成的血肿。硬脑膜外血肿的发生机制1、最多见是脑膜中动脉损伤脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中，当颅骨外伤变形、骨折时，硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离，常将该动脉牵扯撕断，可形成硬脑膜外血肿。2、骨折线通过颞骨翼点附近并伤及脑膜中动脉的主干形成硬脑膜外血肿。3、脑膜前动脉、脑膜后动脉、筛动脉、静脉窦、板障静脉等血管损伤造成。90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。占颅内血肿的30~40%，发生部位以颞部最常见，亦可见于顶部、额部、额极部、颅底等部位。硬脑膜外血肿以急性为多，如出血量大且快，可很快引起死亡受伤可出现一过性昏迷——死亡中间清醒期——死亡2、硬脑膜下血肿（subduralhematoma）硬脑膜下血肿是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。硬脑膜下血肿根据临床起病缓急可分为急性硬脑膜下血肿、亚急性硬脑膜下血肿、慢性硬脑膜下血肿三类。受伤3天内出现症状为急性，4~14天为亚急性，14天以上为慢性。出血发生机制1、桥静脉撕裂2、皮质血管破裂在蛛网膜粒处，硬脑膜与软脑膜紧密相连，头部外伤时使该处的皮质血管发生撕裂，导致出血。3、外伤性蛛网膜下出血外伤所致蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔。1、外伤性蛛网膜下出血多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。2、呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。若伴有多处脑挫伤灶，则出血可融合成片，甚至弥散整个大脑半球表面，但常显示出以挫伤灶为中心的特点。脑凸面的蛛网膜下出血常向脑底流注。3、多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极的部出现对称性分布。通常出血量不很多，也很少出现凝血块。（五）、脑损伤（braininjury）脑损伤是颅脑损伤中最重要的损伤。脑损伤根据脑组织是否与外界大气相通，分为开放性脑损伤与闭合性脑损伤两类。开放性与闭合性脑损伤的区别在于硬脑膜是否破裂。开放性损伤一般是锐器或火器所致，从头皮、颅骨一直穿破入硬脑膜和脑组织。1、脑挫伤（braincontusion）头部受外力作用引起脑组织出血坏死，称为脑挫伤。其特点是头部受伤当时有意识障碍，一般较脑震荡严重，持续时间长；伤后可有头痛、恶心、呕吐等症状，亦可有生命体征及瞳孔变化；损伤功能位置时可出现相应定位症状。作CT或MRI可确诊。脑挫伤形成机制脑在颅腔内可有直线、挤压、旋转等几种不同的运动方式。直线运动引起的脑损伤：加速性损伤和减速性损伤两种情况。加速性损伤：当头部静止时，受运动物体作用（如车辆撞击等）使头部由静止状态转变为加速运动状态所造成的脑损伤称为加速性损伤。加速运动时使着力部位骨质变形或骨折，撞击脑组织，引起脑损伤，称为冲击点伤，故着力点处脑损伤较重。暴力作用的对侧（对冲部位），脑的运动范围较小，与相应区域骨质的摩擦、撞击较轻，故对冲部位脑损伤较轻（对冲伤）。减速性损伤:当运动的头部撞击于相对静止的物体（如跌倒、坠落或车内人员撞击车壁等），颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至静止，因而造成的脑损伤称减速性损伤。着力部位的颅骨变形或骨折，造成着力点处脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧对冲部位，因运动的头部碰撞于物体上而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用继续向前运动，原始速度越大则脑向着力对侧运动幅度也越大，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦，冲撞而产生对冲性脑损伤。冲击点伤和对冲伤均较严重。常常对冲伤比冲击伤更严重。（1）冲击性脑挫伤（coupcontusion）头部受外力作用而发生加速运动时，着力处的脑组织发生损伤称为冲击性脑挫伤。（2）、对冲性脑挫伤（contrecoupcontusion）头部受外力作用时，着力点的对侧部位的脑组织发生损伤，称为对冲性脑挫伤。（3）、中间性脑挫伤（intermediarycoupcontusion）着力部位与对冲部位之间的脑组织所发生的脑挫伤，称为中间性脑挫伤或“脑内损伤”2、脑挫裂创有外力直接引起脑组织的破坏。（三）弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）是头部受到损伤后发生的一种弥散性白质损伤，常见的致命性损伤，在交通事故中最多见，其次为高坠伤，再次见于头部打击伤。为一种常见的重型脑损伤。可立即导致持续性昏迷，并伴有脑干受压为主的病征。根据伤情的严重程度可分为轻、中、重三型。（1）轻度弥漫性轴索损伤：头伤后昏迷持续时间为6～24小时。一般较中、重型为少见，该型病例临床可出现去大脑强直或去皮质强直发作，但可很快消失。（2）中度损伤：伤后昏迷24小时以上，但不伴脑干病征。为所有弥漫性轴索损伤中最常见的一种类型，占重型颅脑损伤病人的20%，占全部弥漫性轴索损伤病例的45%。约35%的该型病例可出现一时性或短暂的去大脑强直或去皮质强直发作。伤后3月，仅38%的病例痊愈。（3）重型损伤：头伤后病人即陷入深昏迷，持续时间长，并持续出现去皮质发作或去大脑强直发作，同时出现交感神经增强病征。此型恢复良好者约15%，呈植物状态者占7%，多数病例死亡。病理学改变在病理切片上可见到神经轴索节段性肿胀、断裂、轴索浆外溢、收缩球形成等改变。但伤后要经过一定时间才会形成此病变。最常见的部位是胼胝体，其次是在大脑脚，脑顶部近中线的白质等处。HE染色时约在伤后一日才可见到。用嗜银染色时伤后15~18小时即可见到。用免疫组化技术，伤后3小时即可显示此病变。轴索断裂后形成的收缩球可存在较长时间，伤后存活6周后死亡者仍可见收缩球。周围有成堆的小胶质细胞。第五节、机械性损伤法医学鉴定（一）死亡原因的确定可分为原发性与继发性两类1、外伤原发性死因：出血原发性休克重要生命器官功能和结构的破坏震荡2、外伤后继发性死因感染继发性休克栓塞吸入性窒息愈复过程中的合并症（二）生前伤和死后伤的鉴别1、生前伤（antemorteminjury）是活体受暴力作用所造成的损伤，局部及全身皆可出现一定的组织反应称生活反应（vitalreaction）2、死后伤（postmorteminjury）是人死后受到暴力作用所造成的损伤。诊断生前伤的经典指征1．肉眼可见的生活反应：出血；组织收缩，创口裂开；创口周围出现红肿或红晕；肉眼可见的异物栓塞；痂皮形成；感染；2．生前伤组织学改变：局部淋巴结的边缘淋巴窦扩张；血栓形成；栓塞；炎症反应；创口愈合肉芽组织混合血栓血栓机化炎症反应（三）、损伤时间的推断生活反应组织学方法组织中酶活性的变化免疫组织化学方法炎症介质的生化方法检测（四）、致伤物的推断根据损伤的形态推断根据组织中残留物推断致伤物根据致伤物上附着物和痕迹认定致伤物根据衣服上的痕迹推断竹打中空轮胎印痕咬伤啤酒瓶类方形孔状骨折登脚捅创砖石伤砖石伤锐器