老年患者持续性疼痛的管理从证据到实践(续)

老年患者持续性疼痛的管理:从证据到实践（续）中国医学论坛报2014-09-12发表评论分享美国达拉斯市得克萨斯大学西南医学中心内科风湿病科等尤娜•E•马克里斯等◎老年患者持续性疼痛的管理：从证据到实践尽管阿片类药物的短期疗效已被证实，但仍缺乏支持其长期应用的数据。大量新的证据证实，用于老年人慢性非癌性疼痛的阿片类药物治疗，与包括摔倒和摔倒相关损伤、住院及全因死亡等重大危险相关。近期的一项评价医保受益人的研究发现，常有多名医师开具阿片类药物的情况，且与阿片类药物应用相关的住院率增加相关。考虑到这些结果，针对从多名医师处获得阿片类药物处方的危险，对老年患者进行教育是谨慎的做法。过去15年中，各年龄段阿片类药物的个人应用均有明显增加，且与致死性过量用药、药物分流（drugdiversion）及阿片类药物滥用或误用的增加相关。在有持续性疼痛的老年患者中，减少阿片类药物所带来危险的努力，包括应用筛查工具，如SOAPP（疼痛者筛查与阿片类药物评价），可帮助医师评价患者误用或滥用阿片类药物的可能性危险，以及在试用阿片类药物时指导所需监控程度的决策。这种监控可扩展至生物学检查，如尿液毒理学筛查。为老年患者开具阿片类镇痛药之前，医师们对安全保存药物的安排应当满意。一般来说，对于有认知损害的老年患者，不应开具阿片类药物，除非由负责的第三方对药物使用进行监督。在系统层面上减轻这些危险的努力，包括制定和实施处方药物监控方案，即收集和分配管制药物处方数据，且目前在48个州运行的电子数据库。在L夫人这个病例中，心境症状的治疗与慢性疼痛的管理密切相关。双效抗抑郁药，如5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛与度洛西汀，中等剂量至大剂量时可提供广谱的神经递质强化，因此，被视为具有优于传统选择性5羟色胺再摄取抑制剂的镇痛作用。三环类抗抑郁药也用于针对抑郁与疼痛，并可能对诱导睡眠有额外帮助。然而，抗胆碱能不良反应常常限制其在老年患者中的应用。抑郁的减轻或缓解可能对推动社交或参与物理治疗及其他非药理学疼痛治疗，具有积极的影响。最后，尽管表1（链接）中列出了大多数药物的正面效应量，但这些证据的重要局限包括研究的短期性（大多数研究≤12周），以及招募的是缺乏明显合并症的“年轻的老年”参与者（即60余岁或70余岁的人）。老年人中常开具的镇痛药物的长期疗效与安全性仍有待确定。图1显示了目前没有接受药物治疗的有持续性疼痛老年患者的两项治疗流程（一项为有伤害性疼痛患者的治疗流程，另一项为有神经性疼痛患者的治疗疗程）。尽管没有在正式的评价研究中进行检验，但这些方案代表了作者的集体临床经验，且与老年人中持续性疼痛的治疗指南以及成人中神经性疼痛的治疗指南一致。例如，对于伤害性疼痛，如大多数有骨关节炎的老年患者所体验的一样，推荐采用阶梯方案，从对乙酰氨基酚开始，如果未达到治疗目标，则尝试用局部治疗和（或）曲马多。对于一线治疗无效以及仍有因疼痛所致的明显功能障碍的老年患者，试用阿片类药物治疗是恰当的。口服NSAID作为长期治疗时，应谨慎用药。无论疼痛病因如何，推荐联合用药（各种镇痛药作用机制不同），因其可增强镇痛效果，并且其毒性作用常常小于使用较大剂量的单药。本病例中，L夫人已经在应用长效与短效阿片类药物、抗惊厥药及抗抑郁药，她还根据需要应用局部NSAID。尽管有这些干预措施，她仍报告疼痛控制不佳，并伴有功能障碍。图2为这类患者的决策制定提供了一项方案。对用药依从性、毒性作用的发生及治疗目标达成的评价，是用药监控和调整的关键概念，对于有持续性疼痛的老年患者作用尤其突出。需要强调的是，老年患者中常出现镇痛剂不良反应，无论是其正在接受首个药物处方，还是改变了用药剂量或是给药频率。另外，在有多种合并症、多种用药及生理易损性的情况下，不良反应增加，常导致患者完全停止服用止痛药物。开始一种新的（或调整）镇痛治疗后，强烈推荐在整个治疗的起始及微调期，以随访电话或电子邮件的形式细致监控，以解决不良反应，减少治疗中断的危险。监控的时间将随以下描述的用药和患者因素而改变。除明显毒性或不耐受外，目前尚无任何单一流程能够在确定某种镇痛药物有效前，就确定医师应观察多久。应考虑的重要因素包括药物特性（如起效速度、半衰期、蛋白结合程度）、患者个体特点（如疼痛的严重程度与持续时间、可能易使患者发生药物毒性反应的合并症、与同时服用的其他药物发生相互作用而出现效果增强或减弱的可能性、蛋白结合能力），以及治疗目标（如疼痛减轻、情绪改善、活动能力增强）。例如，口服NSAID及抗抑郁药起效常需要达到最小血清水平，与一些缓解疼痛可能更为迅速的阿片类药物相比，这一过程耗时不一。此外，对于疼痛更为慢性或顽固的患者，应进行更长时间的药物试验，以避免提前放弃可能有用的药物。非药理学手段L夫人：所有的治疗我都试过了，包括物理治疗和针灸，不过就是没有作用。如果我通过阅读或者购物来转移注意力，似乎有些帮助。O医师：对于这类患者，我一定会考虑非药理学手段。我尝试过多次让她与当地的综合医学门诊接触，来学习有可能帮助她更好管理疼痛的非药理学技术，不过没有成功。人们对老年人疼痛管理中非药理学手段的作用，越来越有兴趣。产生这种兴趣的理由包括患者与医师对于药物相关不良事件可能性的担心，以及医师对于使用多种药物时药物-药物相互作用的担心。许多非药理学手段，包括认知技术（如转移注意力）和（或）行为技术（如目标设置、锻炼），都是治疗疼痛的有效方法。现有数据提示，这些治疗是安全的，可减轻疼痛，并在许多病例中可改善功能（表2，见E6版）。然而，迄今为止进行的几乎所有非药理学干预研究，均为短期研究（不到6个月）。非药理学干预的长期疗效与老年人维持使用这些干预手段的能力，仍未得到充分确定。不过，即使是暂时的缓解，也有可能提供一个产生积极预期和承诺的机会，这些可由医师来强化。L夫人的疼痛治疗方案（与许多老年患者一样），主要（或不完全）由药物治疗组成。她在O医师处就诊时，正在按时服用3种和按需服用2种止痛药物。对于尝试让L夫人用非药理学手段进行治疗，O医师的关注点显然是恰当的。与老年患者进行沟通，告知其非药物治疗与药物治疗一起应用是标准的医治方法，可能会富有成效，对于不愿意参与非药物治疗的患者而言更是如此。对某种特殊非药理学手段的推荐，将取决于其可及性以及可支付性（如医保对表2中列出的许多方法没有覆盖）、患者的优先选择，以及医师准确描述其获益与危险的能力。由于没有进行头对头比较研究，对表2中的非药理学方案进行评估，谨慎的做法是推荐一种可以获得且费用可以承受的方案。考虑到L夫人的功能缺陷水平，以及提高其独立如厕能力的目标，引导其进行基于运动的治疗，可能会被证实有益。激励有疼痛和抑郁共病的老年患者参与某种特殊治疗常常是困难的，尤其是在患者对未来的获益几乎不抱有希望时。尽管影响各位患者动机水平的因素复杂，但某些因素如果得到解决，可能有助于改善治疗转归。例如，讨论一项（疼痛）管理计划时，医师可向其解释所推荐干预措施的获益，并在之后每次就诊时反复强调该获益。与之相似，医师可在患者每次就诊时向其进行“成功强化”。可参照患者的偏好与能力调整管理计划。更好的情况是，患者发现了最希望获得、最为现实可行的计划内容，因而提高了依从的可能性。为激励患者坚持一种管理计划，老年患者参与治疗活动的环境应是合适且可以获得的。为对治疗的开始与维持进行强化，医师可以利用家庭成员、家庭看护者及基于社区机构的社会支持。在访视中，O医师强调L夫人的执行功能缺陷是她在治疗中的一项困难。L夫人的执行功能障碍是此前一些非药物干预失败的部分原因，大多数这些非药物干预需要相当水平的认知努力与动力。通过转移注意力、抑制对疼痛的持续思考、对抗无助感甚至是锻炼来管理疼痛，都需要有自我调节的能力，本质上即执行功能。因此，执行功能缺陷可能限制患者参与行为技术（有助于减轻疼痛，如转移或引导）的能力。问题解决（problem-solving）疗法是一种认知行为治疗形式，教给患者如何处理和解决日常生活中遇到的问题，改善有关节炎与抑郁共病，以及有抑郁伴执行功能障碍老年人的转归。通过将认知关注点从疼痛转移开来，问题解决治疗在持续性疼痛的治疗中可能被证实尤其有效。对于老年患者，如L夫人这样具有持续性疼痛、抑郁及执行功能障碍“三联征”者，问题解决治疗似乎尤其有望。由于L夫人认可转移注意力作为管理其疼痛的一种方法可带来益处，因此，适合鼓励其参与愉快的活动（如阅读、听音乐、购买服饰）。需要教育她的付费看护者及家庭看护者支持及促进其参与这些活动。O医师还发现与社会隔绝是L夫人的一项重要问题。向患者及其看护者强调社交作为疼痛管理技术的重要性，似乎也是有希望的。这种推荐可采用以下方式，即鼓励其通过电话或Skype，与女儿和（外）孙（女）进行更频繁的交流。O医师还可检索老年健康指南（EldercareLocator）网站，该网站提供了在当地给老年人找到可能会获益的项目（如老人的英特网聊天小组）的社会支持服务信息。最后，鼓励其在老年活动中心或其他机构参与团队活动（如椅上瑜伽、音乐欣赏课程），可能有助于减轻其社会隔绝、疼痛及功能损害。康复手段L夫人：我的平衡差，我能够走几步，然后突然就走不动了。O医师：她行走困难，是发生反复摔倒及相关损伤的高危者。对于所有的老年患者，解决功能与摔倒危险至关重要，尤其对于有持续性疼痛的患者。康复治疗（包括物理治疗与职业治疗）可帮助L夫人保持，并可能提高她目前的功能状态。老年疼痛管理指南推荐，所有有持续性疼痛的老年患者均应采用包括力量、柔韧性、平衡和耐力锻炼在内的身体活动方案。考虑到L夫人显著的运动损害，她可能适合基于家庭的物理与职业治疗。物理与职业治疗师可帮助L夫人这样的患者完成个体基于家庭的治疗计划。尽管L夫人声称此前的物理治疗课程没有帮助，但旨在改善其安全性与活动能力的家庭为基础的服务，有可能便于其参与户外活动。这些服务可能带来间接回报，如有更多时间与家人和朋友社交。为支持该方案，最近的一篇临床综述强调了物理治疗师在有活动受限的老年人中建立“功能增强干预”可发挥的关键作用。另外，物理治疗师可建立一个已有设备的清单（如该患者是否有功能适宜的助行器？），并就新的辅助/活动装置作出推荐。职业治疗师可直接观察患者在家中的ADL功能，并对可能有助于改善ADL功能的辅助装置作出推荐。付费看护者与家庭看护者可促进患者（尤其是认知损害的老年人）对康复技术的持续应用，应督促和授权看护者们这么做。最后，物理治疗师与职业治疗师也可对看护者进行培训，以强化治疗期间学习的概念，包括对摔倒危险、安全性、人体力学及步幅的训练。疼痛与医患关系L夫人：我喜欢的医师知道我有一个无法解决的问题，并且不会掩饰事情。O医师：我将我的执业工作视为L夫人的办法来源，一个她可以在需要时寻求帮助和获得支持，并接受如何服用止痛药物的指导，以便她不用再返回医院的地方。医患关系居于有持续性疼痛患者治疗的中心。治疗联盟多数被简单地定义为患者与医师之间的建设性合作关系，在L夫人与O医师的例子中，这是相当持久的，没有因此前尝试缓解L夫人疼痛的失败而受到影响。尽管很少有研究阐述治疗联盟对疼痛患者治疗转归的特殊贡献，但积极的医患关系与接受一般医疗和康复医疗患者的治疗转归改善相关。花费时间建立互相认同的治疗目标，是建立起治疗联盟的重要一步。治疗联盟的其他核心要素包括：（1）确定有关能够完成和不能够完成内容的现实预期，考虑到诸如患者年龄、病因及疼痛持续时间等不可变因素；（2）疼痛发作期间医师给予建议、保证及支持的可及性；（3）医师与患者双方的坚持与承诺；（4）相互尊重；以及（5）双方在治疗转归中进行情感投资产生的相互约束。结论为有持续性疼痛的老年患者制定有效的治疗计划，需要清楚地了解他们的合并症、认知与功能状况、治疗目标与预期，以及资源（包括社会和家庭支持）（框1，链接）。包括药理学与非药理学干预的多模式方案得到推荐，并有文献支持。与使用较大剂量的单一止痛药物不同，2种及以上具有互补作用机制的镇痛药物的应用，可在毒性较小的情况下使疼痛更多缓解（框2，链接）。推荐将患者转诊，