老干科护理管理制度

老干科护理管理制度一、压疮及压疮高危病人预警制度（一）难免压疮与院前压疮申报1.申报条件（1）难免压疮是指因患者的一些自身条件如严重水肿、恶病质、有医嘱禁翻身等，虽经精心护理，还是难免要发生的压疮。以强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、偏瘫、重要器官功能、病情需要严格限制翻身、大小便失禁、高度水肿、极度消瘦、高龄、体弱等情况多见。若经过压疮危险因素评估得分＜12分，必须申报难免压疮。（2）院前压疮：院前压疮是指患者入院前，由于各种原因已发生的各期压疮。2.申报程序由病区护士根据进行压疮危险因素评估后，详细填报《难免压疮报告单》，护士长审核并签字后，向护理部书面申报。对新入院的难免压疮病例，应在24小时内申报；对已长时间住院，目前出现难免压疮发生可能的病例应及时申报；院前压疮应在患者入院24小时内向护理部报告，同时，还可按难免压疮申报条件申报其他部位难免压疮及原有压疮加深或扩大报告。由护理部到病区核实确认后，批准为难免压疮并登记在册。（二）监控与管理办法1.护士长重视压疮预防工作，护士正确评估病情，采取有效预防措施，避免局部长期受压，避免潮湿等不良刺激，促进局部血液循环，改善营养状况；对压疮高危患者做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班）。对已发生的压疮，重点护理，根据所处分期，采取针对性的处理措施，促进愈合。2.凡符合难免压疮条件的患者，责任护士对其进行压疮危险因素评估，若评分低于12分，需及时向护理部书面填报《难免压疮情况报告单》，所在病区应根据患者情况，采取积极有效的措施预防压疮的发生，对患儿情况进行动态观察并及时记录。同时，各班护士对局部情况要严格交接班。护理部定期深入检查、督促、指导压疮护理工作。3.住院期间发生的压疮必须在12小时内向护理部报告，对发生的压疮而事前未进行难免压疮报告登记的，责任全部归于科室；对申报的难免压疮因护理得当而没发生的病例，护理部作为高难度个案护理在护士长例会上进行通报、探讨与交流。4.成立压疮预防专家组，科室可申请压疮会诊，由护理部组织专家会诊，提高治疗效果。二、病人跌倒/坠床的预防管理制度（一）评估跌倒/坠床的因素1.医学上相关危险因素（1）意识障碍、躁动（2）下肢功能不良，如肌肉无力、周围神经性疾病。（3）步行及平行不良，如偏瘫，中风等。（4）认知不良，如老年痴呆、思维紊乱等。（5）视力衰退或受损，如白内障、老花眼等。（6）心血管系统，如体位性低血压、晕厥、心律不齐，冠心病。（7）排尿系统不良，如夜尿病、失禁。（8）药物，使用利尿药、降压降糖药、镇静药、精神药。（9）以前有跌倒记录。2.环境危险因素（1）未拉床栏，未适当约束。（2）光线：照明灯光线不足、光线太强。（3）地面及走廊：杂物凌乱、走路地方受限制、地面湿滑、不平。（4）厕所/浴室：厕所/浴室内缺少扶手、地砖湿滑。（5）楼梯：楼梯缺少扶手、梯级太高、楼梯湿滑。（6）家具：座椅缺少椅柄或不牢固。（7）贮物：摆放物件不近、不妥。3.预防跌倒/坠床的护理措施（1）当患者入院后应及时对患者进行评估，评估可能导致跌倒/坠床的因素。（2）对于易发生跌倒/坠床的患者在床头悬挂“防跌倒”警示标示。（3）病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。（4）定期评估患者的认知、感觉及活动能力。（5）告知患者需要帮助，及时按呼叫器。（6）病床、椅的轮子要固定，床栏要随手扣紧。（7）经常评估环境危险因素予以改进和排除。如在浴室/厕所等处装置扶手，移除环境中的危险源，保持地面的清洁、干燥、平整、无障碍物等。（8）指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子，鞋底要粗糙，防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。（9）给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并将其放置于方便位置。（10）协助生活护理及移动协助。（11）让家属陪护患者并交代有关注意事项。附件1：病人跌倒/坠床的处理与报告流程附件2：病人跌倒/坠床后伤情认定与报告制度1．患者不慎跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。2．对患者的情况做初步判断，如判断患者意识，测量心率、呼吸等。3．医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4．根据病情将患者移至抢救室。5．根据患者情况与检查记录，必要时请相关专科医师会诊，判定患者伤情。6．立即报告护士长，24小时内电话报告护理部，伤情重者立即报告护理部或总值班，一周内书面汇报。7.认真记录患者坠床/摔倒的经过、伤情与治疗抢救过程。三、护理不良事件报告制度1.护理部建立护理不良事件登记，营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励护士主动报告护理不良事件，以实现安全信息共享。2.护理不良事件包括造成患者人身损害的医疗行为如：医疗过程中的缺陷、多发的同类院内感染、多发的同类药物不良反应等；设备故障、水电设施、基础设施问题等因素所致意外；各种原因引起的投诉或纠纷等。3.事件发生人应及时、主动根据情况采用口头、书面、网络信息报告等形式，报告内容包括当事人基本信息、事件经过、损害后果、可能原因以及主要整改建议（护理不良事件报告表参见附表）。如隐瞒不报，一经发现将从重追究其相应责任。4.医疗不良事件发生后应及时报告，报告内容参照附表（护理不良事件含护理缺陷报告表）,如隐瞒不报，一经发现将从重追究其相应责任。一般不良事件要求48小时内口头报告，对病人造成损害后果或形成纠纷投诉的不良事件24小时内口头上报，事件重大、情况紧急者应在处理的同时按各职能部门职责归口15分钟内口头上报。5.如发生严重不良事件，应立即逐级报告护士长、科主任、护理部、医务部、医院总值发现患者跌倒/坠床立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施如病情允许将患者移至抢救室或患者床上进一步检查与治疗及病情观察必要时请相关专科会诊，共同进行伤情认定电话报告护理部或总值班认真记录患者跌倒/坠床的经过及抢救过程填写“不良事件报告表”书面上报护理部协助通知患者家属报告护士长班及相关部门，报告时限不超过15分钟。护士长应于严重不良事件发生后1～2日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员讨论分析，提出处理意见及防范措施，及时将书面材料汇报护理部。6.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，追究相关的行政和法律责任。7.对消除护理安全隐患提出合理化建议，或对保障护理安全有贡献者，可酌情给予奖励。附表：护理不良事件（含护理缺陷）报告表科室：当事人职称工作年限报告人患者姓名诊断住院号性别年龄上报时间发生时间事件发生前病人护理级别上报类型□自报□投诉纠纷□其他发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生的后果、采取的补救措施及结果）：报告人签名：日期：科内讨论分析（原因、教训、性质、处理意见）：护士长签名：日期：科室整改措施：护士长签名：日期：护理部质量安全会议分析及处理意见：护理部签名：日期：四、护患沟通制度为提高患者对疾病诊断、治疗、护理等全过程及其风险性的认识、增加患者的健康知识、增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益。确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理质量，特制订本制度。一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从住院、出院、出院后整个过程。1、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。2、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。3、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。4、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。二、护患沟通方式1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。4、出院访视沟通。三、护患沟通技巧护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书定形式进行沟通。7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。五、医护沟通制度为了加强医护之间沟通，提高医疗和护理质量，保障医疗安全，特制定本制度。一.医护沟通的内容在维护患者生命健康的诊疗工作中，医师和护士之间是分工与协作的关系。医护沟通是针对患者的诊疗护理措施、疾病状况、心理状态、健康需求以及围绕医疗费用、床位调整、医保情况等其他相关问题进行沟通与商讨，以便获得更多、更科学、更全面的信息。二.医护沟通的基本要求1、医护之间应针对患者的情况相互交换意见、反馈信息，彼此密切配合，使诊疗活动能够正常、有序、有效地开展。2、医师应将治疗意图及需要关注的问题与护士沟通，护士也应将整体护理过程中所掌握的情况向医师及时反馈。3、医护沟通时双方语气平和、表达方式应恰当，以便取得满意的沟通效果。三.医护沟通的时间和场合医护沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中，重点是抢救急危重症患者及危急值报告过程中的有效的沟通。医护沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素选择合适的时间和地点。对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题沟通时应避免在患者、患者家属或者公开的场合进行，不得在患者或患者家属面前进行争执。医护之间的集体沟通可利用晨间交接班和查房等机会。四.使用与执行口头医嘱时的医护沟通1、口头医嘱的适用：口头医嘱适用于紧急抢救急危重症患者，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。2、口头医嘱的开立：口头医嘱仅由亲自诊查过患者的具有本院合法执业资质的医师开立。3、口头医嘱的执行：护士在执行时应向开立的医师大声复述至少一遍，双重核对确认无误后方可执行。4、口头医嘱的临时记录：在抢救车（箱）内建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、浓度、用法、时间及各项紧急处置的内容和时间，保抢救用品，事后由医护双方进行确认核查并签名。5、口头医嘱的补记：口头医嘱执行后，医师应当尽快补记书面医嘱。若医师超过4小时以上未补书面医嘱，护士应及时提醒医师补记，必要时向护长和上级医师放映。五.医护沟通中异议的处理医护沟通中遇到的争议性问题，医护双方应相互尊重，不得互相推诿、指责，更不得谩骂、人身攻击，不得擅自变更或者代为处理应当属于对方工作职责范围的内容，必要时应报告科主任和护士长共同处理。六、护理缺陷管理制度1、设有护理缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。2、按时向护理部提交上月护理缺陷报表或登记本。3、发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。4、发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，患者标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究行政或刑事责任。5、护士长要于重大缺陷发生后1-2天内，一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关领导及部门。6、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，