危重患者护理

第十六章病情观察及危重患者的管理课程内容第一节病情观察第二节危重症患者的管理第三节常用急救技术16－2第一节病情观察病情观察的概念及意义护士应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容16－3一、病情观察的概念医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程16－4一、病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16－5二、护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心16－6患者，女，61岁，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、Ⅱ型呼衰，医嘱已下病危通知，Ⅰ级护理。某日护理记录：11:20患者进食水饺7个，床边脉搏检测仪显示SaO283.4%;12:50SaO272%;14:00SaO266%。13:50中班护士执行常规治疗，肌肉注射呼吸兴奋剂。15:55患者意识丧失，后经抢救转危为安。家属认为：患者中午还吃了7个水饺，病情稳定，患者意识丧失是中班护士打针造成，所以拒付费用，拒不出院。二、护士应具备的条件敏锐的观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录16－8三、病情观察的方法视诊(inspection)听诊(auscultation)触诊(palpation)叩诊(percussion)嗅诊(smelling)其他16－9四、病情观察的内容一般情况的观察发育与体型•发育：年龄与智力、体格成长状态的关系•体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态•饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等•营养状态：良好、中等、不良16－10四、病情观察的内容一般情况的观察面容与表情：•急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等体位：身体在休息时所处的状态•自主体位、被动体位、强迫体位姿势与步态皮肤与黏膜16－11四、病情观察的内容生命体征的观察体温脉搏呼吸血压16－12四、病情观察的内容意识状态的观察意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态•嗜睡(somnolence)•意识模糊(confusion)•昏睡(stupor)•昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷16－13四、病情观察的内容意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale，GCS）•睁眼反应•语言反应•运动反应16－14四、病情观察的内容瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性•正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等•变小：2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒16－15四、病情观察的内容瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性•变大：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应16－16四、病情观察的内容心理状态的观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况是否有异常行为表现是否有异常情绪反应16－17四、病情观察的内容特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察：特殊药物治疗患者的观察：其他方面的观察睡眠情况自理能力16－18第二节危重症患者的管理抢救工作的组织管理与抢救设备管理危重患者的护理16－19一、抢救工作的组织管理建立责任明确的系统组织结构制定抢救方案做好核对工作16－20一、抢救工作的组织管理及时、准确做好各项记录安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论抢救室内抢救器械和药品管理：五定抢救用物的日常维护16－21一、抢救工作的抢救设备管理抢救室：环境及物品要求抢救床抢救车各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物急救器械16－22常用急救药品类别用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺脱水利尿药20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺16－27常用急救药品类别用药物抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药异丙嗪、苯海拉明激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松16－28二、危重患者的护理危重患者的病情监测保持呼吸道通畅加强临床基础护理危重患者的心理护理16－29（一）危重患者的病情监测中枢神经系统监测循环系统监测呼吸系统监测肾功能监测体温监测16－30（二）保持呼吸道通畅清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等16－31（三）加强临床基础护理维持清洁协助活动补充营养和水分维持排泄功能保持导管通畅确保患者安全16－32（四）危重患者的心理护理表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做简单、清晰的解释对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的16－33（四）危重患者的心理护理保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择尽可能多地采取“治疗性触摸”鼓励家属及亲友探视患者16－34第三节常用急救技术心肺复苏技术氧气吸入法（详见第八章）吸痰法（详见第八章）洗胃法人工呼吸器16－35一、心肺复苏技术基本概念心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。16－36一、心肺复苏技术基本概念基础生命支持技术(basiclifesupport，BLS)又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。16－37一、心肺复苏意外事件器质性心脏病神经系统病变手术和麻醉意外水电解质及酸碱平衡紊乱药物中毒或过敏16－38呼吸心跳骤停的原因一、心肺复苏呼吸心脏骤停的临床表现瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血16－39突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止一、心肺复苏基础生命支持技术【目的】通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复16－40一、心肺复苏【操作前准备】评估患者患者准备护士准备用物准备环境准备16－41一、心肺复苏【步骤】识别有无意识判断是否有颈总动脉搏动立即呼救摆放心肺复苏体位16－42一、心肺复苏胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下1/3交界处16－43一、心肺复苏胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处16－44一、心肺复苏胸外心脏按压术：手法及姿势•使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm•100次/min以上，按压与放松时间之比为1﹕216－45一、心肺复苏打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：•仰头提颏法•仰头抬颈法•双下颌上提法16－46一、心肺复苏16－47打开气道方法一、心肺复苏人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法•操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张→吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况•频率：8～10次/min；按压与通气比率为30:2•吹气量：每次呼吸约500～600ml16－48一、心肺复苏人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：•对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者•操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法：•对象：适用于婴幼儿•操作：双唇包住患者口鼻部吹气，20次/min16－49一、心肺复苏【注意事项】患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿15:2，新生儿3:116－50二、氧气吸入法详见第八章16－51三、吸痰法详见第八章16－52四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16－53四、洗胃法【目的】解毒减轻胃黏膜水肿16－54四、洗胃法【操作前准备】评估患者患者准备护士准备用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约10000～20000ml，温度25～38℃环境准备16－55四、洗胃法16－56毒物种类常用溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水①、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物3%过氧化氢溶液②引吐，1:15000～1:20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2%～4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:15000~1:20000高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%～4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾③敌百虫1%盐水或清水，1:15000～1:20000高锰酸钾碱性药物④DDT（灭害灵）666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性药物酚类50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%～3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:15000～1:20000高锰酸钾巴比妥类（安眠药）1:15000～1:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻⑤硫酸镁异烟肼（雷米封）1:15000～1:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌1:15000～1:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%～1%硫酸铜⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐⑥鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物⑦2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%～0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1％活性炭悬浮液常用洗胃溶液四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗16－57四、洗胃法【操作步骤】口服催吐法•协助患者取坐位，有义齿者取下•围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁•指导患者每次饮液量约300～500ml•自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐•反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味16－58四、洗胃法【操作步骤】电动吸引器洗胃法•接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置•插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物•关闭吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体•反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止16－59四、洗胃法【操作步骤】全自动洗胃机洗胃法•通电，检查机器功能完好，并连接各种管道•插洗胃管，连接洗胃管•按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止16－60四、洗胃法【注意事项】注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证•适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等•禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张